PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tempat Praktek : Rumah Sakit Islam Purwokerto

Tanggal Pengkajian : 10 mei 2016
Jam : 10.00

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. R Nama : Ny. S

Umur : 65 tahun Umur : 67 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : karang lewas 4/2 Hubungan dengan klien : Istri

Tgl Masuk RS : 6 mei 2016

Diagnosa Medis : Asma

2. Keluhan utama saat masuk

Sesak dan nafas pendek

3. Keluhan saat pengkajian

Sesak nafas dan batuk

4. Riwayat sekarang
a. Riwayat penyakit sekarang
pasien datang ke IGD tanggal 6 mei 2016 jam 01.15 dengan keluhan sesak dan nafas
pendek. Pasien mengatakan sulit bernafas sejak jam 7 malam. Istri pasien mengatakn
suaminya mengalami kesulitan bernafas dan langsung dibawa ke Rumah sakit
Purwokerto. Setelah dilakukan pengkajian pasien mengatakan sudah berkurang
sesak dan batuknya.
 b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat asma sudah ±2 tahun

c. Riwayat penyakit keluarga

pasien mengatakan ayahnya juga mempunyai riwayat penyakit asma.

5. Pemeriksaan fisik persistem

a. Sistem pernafasan
- pasien mengatakan sesak
- pasien mengatakan nafas pendek
- pasien mengatakan batuk
- frekuensi nafas 24x/menit
- irama nafas wheezing
- kedalaman nafas pendek
- ada penumpukan dahak
Diagnosa yang muncul:
1) Ketidakefektifan pola nafas
2) Ketidakefektivan bersihan jalan nafas

b. Musculoskeletal
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakan sulit untuk beraktivitas karena dadanya sesak
- Pasien dibantu dengan istrinya untuk melakukan aktivitas
Diagnosa yang muncul:
1) Intoleransi aktivitas

6. Pemeriksaan penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
6 mei HEMATOLOGI
2016 Hemoglobin 15,2%
Eritrosit 5,1 jt/cmm
Leukosit 5.090 /cmm
Eosinophyl 0%
 Stab 0%
Segment 2%
Lymposit 88%
Monosit 8%
Thrombocyt 2%
Hematocrit 212.000 /cmm
MCV 49 U3
MCH 29,9 pikogram
MCHC 31,1 %
Gula darah sewaktu 145 mg%
SGOT 39 u/ml
SGPT 25 u/ml
Ureum darah Mg/100ml
Creatine darah 1,3 mg/100ml

7. Terapi medis
cairan iv :
obat peroral :
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM