UJIAN

ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HANG TUAH – RSAL Dr. RAMELAN

SURABAYA

Nama: H.D.O

NIM : 201704200256

Penguji: Dr. Dr. T. H, Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BR

Umur : 29 tahun

TTL : Sidoarjo, 22 april 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan :Belum bekerja

Pendidikan : D2

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Bahasa : Indonesia

Alamat : Sidoarjo

MRS : 30 Januari 2019

Tanggal Pemeriksaan: 08 Februari 2019

  Autoanamnesa: Dilaukan pada tanggal 08 Februari 2019 pukul 10.00 WIB di
Paviliun VI RSAL – Dr. Ramelan Surabaya
 Heteroanamnesa: Dilaukan dengan perawat ruang Paviliun VI pasa tanggal
09 Februari 2019 pukul 10.00 WIB di Paviliun VI RSAL – Dr.Ramelan
Surabaya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

2.1 Keluhan Utama

Pasien suka berbicara dan tertawa sendiri

2.1 Keluhan Tambahan

Pasien menarik diri dari lingkungan sekitar, melihaat makhluk lain

2.3 Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesa dilakukan pada hari jumat, 08 Februari 2019, di

Paviliun VI jam 10 pagi.

Pemeriksa datang menemui pasien yang sedang berada didepan

kamar sendirian duduk di pinggiran taman dan tampak berbicara sendiri melihat
kearah taman. Pemeriksa kemudian menyapa pasien dan memperkenalakan diri
kepada pasien. Pemeriksa menanyakan nama pasien, pasien menjawab bahwa
namanya “B”. Pemeriksa menanyakan pasien sedang apa dan pasien menjawab
sedang duduk – duduk saja.

Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kemeja polo warna

hijau dan celana pendek berwarna abu-abu, rambut keriting sedikit panjang
berwarna hitam tidak disisir rapi, kuku pasien tidak panjang, wajah pasien sesuai
dengan usianya, kontak penderita kepada pemeriksa positif, pasien kooperatif dalam
wawancara.

Pemeriksa menanyakan identitas diri pasien. Ketika ditanya umur

pasien menjawab berumur 29 tahun. Saat pemeriksa menanyakan tempat tanggal
lahir pasien, pasien mengaku lahir di Sidoarjo, 20 Apri 1990. Pemeriksa
menanyakan agama pasien dan pasien mengaku beragama Islam.
 Pemeriksa menanyakan status pernikahan pasien, lalu pasien
menjawab belum menikah dan sudah putus dengan pacarnya bernama “R”.

Saat pemeriksa menanyakan pendidikan terakhir pasien, pasien

mengaku lulusan D2 management di Unesa. Pasien mengatakan bahwa dirinya
mengalami putus cinta karena kekasihnya yang bernama “R” meninggalkan dia ke
Bandung dan tanpa kabar pada tahun 2011. Pasien mengatakan sudah berpacaran
dengan “R” sejak duduk di bangku SMP. Pasien sangat mencintai “R” sehingga
ketika “R” meninggalkanya pasien merasakan depresi yang teramat sangat. Ketika
pasien depresi pasien lebih banyak mengurung diri di dalam kamar dan jarang
makan juga mandi.

Pemeriksa menayakan pekerjaan pasien, dan pasien mengaku pernah magang di

perusahan “G” selama 3 bulan dan kemudian berhenti.

Kemudian pemeriksa menanyakan alasan pasien dibawa ke Paviliun

VI RSAL Dr.Ramelan Surabaya, pasien mengaku karena sering berbicara sendiri
dan tertawa sendiri sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasakan depresi karena
tidak ada kegiatan yang dilakukan ketika musim hujan tiba sehingga pasien jarang
keluar rumah dan memilih di kamar saja. Pasien mengaku semua hal ini membuat
dia mengingat masa lalunya bersama “R” yang membuat dirinya mengalami sedih
lagi, sehingga pasien mulai berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pemeriksa
menanyakan mengapa bericara dan tertawa sendiri , pasien mengatakan bahwa ada
seseorang yang mengajaknya berbicara. Ketika pemeriksa menanyakan apa yang di
bicarakan, pasien tidak dapat mengatakan jelas apa yang dibicarakan namun
terkadang mendengar suara yang menghardik pasien , dan ketika mengingat hal –
hal yang lucu pasien mulai tertawa sendiri. Ketika pemeriksa menanyakan siapa
yang mengajak berbicara, pasien mengatakan ada 3 makhluk yang mengajaknya
berbicara yaitu 1 sosok perempuan cantik berambut panjang dan berbaju putih, laki
– laki tinggi besar dan anak kecil.

Pemeriksa menanyakan apa yang dilakukan ketika pasien merasakan

depresi dan pasien menjawab hanya terdiam diri dikamar, tidak makan, tidak mandi
dan hanya minum. ketika ditanya apakah pasien sering marah dan melempar barang
– barang pasien menjawab tidak pernah sampai melempar barang – barang , hanya
berdiam diri di dalam kamar dan tidak bertemu siapa – siapa. Pasien mengaku
kondisinya lebih baik jika pergi berjalan – jalan namun kadang juga tidak. Pasien
mengaku bahwa dirinya tidak rutin meminum obat, alasanya pasien lupa dan ketika
dirinya merasakan depresi lagi. Pemeriksa menanyakan sejak kapan dirawat di
RSAL dan pasien mengku sudah 11 hari di dalam Paviliun VI RSAL.

Pemeriksa bertanya tentang keluarga pasien , pasien menjawab dia

tinggal bersama kedua orangtuanya dan ke empat saudaranya. Pasien mengaku
sering dipukuli ayahnya ketika berbuat nakal. Ketika pemeriksa bertanya berbuat
nakal seperti apa, lalu pasien menjawab ketika dia berpergian dan pulang larut
malam. Pemeriksaa menanyakan lagi apakah ayahnya masih suka memukulinya
ketika sudah dewasa, pasien mengatakan masih dengan alasan yang sama. Pasien
merupakan anak pertama dari empat saudaranya. Jarak usia antar suadaranya tidak
terlalu jauh.

Pemeriksa menanyakan hubungan dengan keluarga selain ayah, ibu

dan adik – adiknya, pasien mengatakan dekat dengan keluarga yang lain. Pasien
mengatakan jika harinya cerah maka dia akan berkunjung kerumah saudara-
saudarannya yang dekat dengan rumahnya.

Pemeriksa menanyakan orang terdekat yang pasien percaya untuk

cerita tentang masalahnya, pasien mengaku ketika dia mempunyai masalah pasien
tidak pernah mengtakan kepada siapapun, dia memilih untuk di simpan sendiri.

Pemeriksa juga menanyakan apakah pasien memiliki banyak teman,

pasien menjawab tidak punya. Karena pasien bukan orang yang terbiasa mengajak
kenalan orang duluan, jadi harus orang tersebut yang mengajak kenalan pasien
terlebih dahulu. Kegiatan pasien sehari – hari adalah emmbantu ayahnya berdagang
sayur ketika tidak sedang bekerja, pasien mengatakan bahwa dirinya bagian yang
mengangkat sayur-syuran, dia juga tidak berinteraksi dengan orang lainya.

Saat pemeriksa menanyakan hubungan sosialnya dengan pasien lain ,

pasien mengku lebih suka dikamar daripada bergaul dengan pasien lain diluar
kamar.

Ini adalah kali pertama pasien mengatakan masuk Paviliun VI RSAL,

sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Sumber Porong selama 8 hari pada tahun
2011, dan dirawat kembali di RS Sumber Porong selama 4bulan 10 hari dengan
keluhan yang sama, yaitu suka berbicara dan tertawa sendiri.

Pemeriksa menanyakan riwayat penyakit pasien, pasien mengatakan

tidak pernah punya penyakit lain.

Heteroanamnesa dilakukan dengan perawat pada tanggal 09 februari

2019 pukul 10.00 WIB di Paviliun VI RSAL Dr. Ramelan Surabaya.

Perawat Paviliun VI mengatakan bahwa pasien dibawa ke rs oleh

ayahnya karena sering berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga tidak keluar kamar
sama sekali, tidak makan dan tidak mandi.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

Skizofrenia Simplex

b. Riwayat Gangguan Medik

 Riwayat pembedahan : Disangkal

 Trauma : Disangka
 Penyakit SSP, kejang : Disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Hiperkolesterolemia : Disangkal
 Diabetes militus : Disangkal
 Asma : Disangkal
 Alergi : Disangkal

c. Riwayat Penggunaan Obat – obatan Terlarang, Alkohol, dan rokok

Pasien mengatakan sehari mengonsumsi rokok sebanyak 7 batang,

pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol atau merokok.

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Gangguan psikiatri

Skizofrenia Simplex
 b. Riwayat Gangguan Medik

 Hipertensi : (-)
 Diabetes militus : (-)
 Hiperkolesterolemia : (-)
 Asma : (-)
 Hipertiroid : (-)

2.6 Riwayat Hidup

a. Pranatal dan Perinatal

pasien lahir normal cukup bulan dalam kondisi sehat

b. Kanak Awal (0-3 tahun)

Dirawat oleh orang tua

c. Kanak Pertengahan (3-6 tahun)

tidak ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan

d. Kanak Akhir (6-11 tahun)

Tinggal bersama kedua orang tua dan adik-adiknya.

e. Remaja Awal (12-15 tahun)

SMP di Sidoarjo, awal pacaran dengan “R”

f. Masa Remaja Pertengahan (15 – 18 tahun)

SMA di Sidoarjo

g. Masa remaja Akhir ( 18-21 tahun)

Kuliah di Surabaya, awal putus cinta dengan “R”

h. Masa Dewasa ( 21 – 28 tahun)

Pasien membantu ayahnya berjualan sayur sehari – harinya, pasien

mengatakan pernah magang di perusahaan “G” selama 3 bulan
2.7 Riwayat Sosial dan Hidup

a.Riwayat pendidikan

TK di Sidoarjo

SD di Sidoarjo

SMP di Sidoarjo

SMA di Sidoarjo

Kuliah di Surabaya

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja membatu ayahnya berdagang sayur setiap hari nya. Pasien
juga pernag magang di perusahan “G” selama 3 bulan.

c. Riwayat Pacaran atau Menikah

Pasien belum pernah menikah. Pernah pacaran bersama “R” sejak SMP dan
putus saat kuliah.

d. Riwayat Agama

pasien beragama Islam.

e. Riwayat Psikoseksual

pasien mendapatkan norma – norma yang berlaku dari orangtua pasien dan
dari pendidikan agama pasien.

f. Riwayat Aktivitas Sosial

Hubungan pasien dengan saudara dan keluarganya baik, hubungan pasien

dengan ayahnya kurang baik karena sering dipukuli, pasien tidak memiliki teman
dekat untuk bercerita.

g. Situasi Kehidupan Sekarang

- Pasien tinggal bersama keempat saudaranya dan kedua orangtuanya

- Keadaan ekonomi keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari.

SILSILAH KELUARGA

AYAH
IBU

PASIEN

KETERANGAN :

: Perempuan

: Laki - Laki

: Pasien
1. Sejak kecil pasien dirawat oleh kedua orang tuanya:

a. Ayah penderita

Nama :A

Pekerjaan : Pedagang

b. Ibu penderita

Nama :D

Pekerjaan : Pedagang

2. Penderita merupakan anak pertama dari 4 bersaudara

a. Anak pertama (Pasien)

b. Anak kedua

Nama :B

Pendidikan : Kuliah

c. Anak ketiga

Nama :C

Pendidikan : Kuliah

d. Anak keempat

Nama :D

Pendidikan : SMA
 2.8 Faktor Penyebab

a. Faktor premorbid

Ciri Kepribadian Introvert

b. Faktor keturunan

tidak ada keluarga yang mengalami seperti ini

c. RTTGJ

Anak pertama, anak paling pintar

2.9 Faktor Pencetus

Putus cinta dengan “R” yang dipacarinya sejak SMP

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang pasien laki – laki pakaian baju kemeja polo warna hijau dan
celana pendek berwarna abu-abu, rambut keriting sedikit panjang berwarna hitam
tidak disisir rapi, kuku pasien tidak panjang, wajah pasien sesuai dengan usianya.

2. Kontak

Kontak mata saat berbicara dengan pemeriksa (+), yakni pasien

memandang kearah pemeriksa saat berbicara. Kontak verbal relevan dan lancar.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama pasien wawancara pasien memperhatikan pemeriksa dengan

baik dan menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien memahami apa yang sedang
dibicarakan.

4. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, menjawab pertanyaan

pemeriksa dengan lancar. Namun pada awal wawancara pasien kurang terbuka.
 B. Mood dan Afek

Mood/afek : Depresif

C.Pembicaraan

a. Kuantitas : Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, bercerita yang

ditanyakan terhadap pasien saja, sehingga ketika pasien berhenti pemeriksa harus
menanyakan lagi tentang hal lain.

b. Kualitas : Pasien menjawab pertanyaan dengan lancar, volume cukup

keras ddan artikulasi yang jelas.

D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi Optik : (+)

b. halusinasi Auditorik : (+)

c. Ilusi : (-)

E. Pikran

a. Bentuk : Non realistik

b. Arus : Koheren

c. Isi : Pikiran yang tidak memadai

F. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran : Apatis

b. Orientasi :

Waktu : Orientasi waktu baik

Tempat : Orientasi tempat baik

Orang : Orientasi orang baik

c. Daya Ingat :
 - Daya inga jangka pendek : dalam batas normal, pasien mampu mengingat
menu sarapan pagi harinya.

- Daya inga jangka menengah : dalam batas normal, pasien mampu

menyebutkan bulan apa pasien dibawa ke RSAL Dr. Ramelan untuk pertama kali

- Daya inga jangka panjang: dalam batas normal, pasien mampu mengingat
tanggal lahirnya.

d. Kemampuan membaca dan menulis : baik

e. Kemampuan visuospasial : baik

f. Intelegensi dan kemampuan informasi : baik

g. Kemampuan menolong dii sendiri : baik

G. Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien berlaku sopan dan dapat menerima kehadiran

pemeriksa. Pasien tidak menunjukan adanya tanda – tanda perbuatan yang dapat
membahayakan diri sendiri dan / atau orang lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai realitas : Terganggu

Daya nilai sosial : Terganggu

Tilikan :5

I. Kemauan

a. Aspek Perawatan Diri : Menurun

b. Aspek Sosial : Menurun

c. Aspek Pekerjaan : Menurun

J. Derajat Dapat Dipercaya

Hampir semua yang dikatakan dapat dipercaya

 IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Pemeriksaan Status Interna

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : compos mentis

c. Vital Sign :

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 97 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

d. Kepala/leher : - Perbesaran KGB (-)

- Perbesaran Tiroid (-)

e. Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan

f. Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Ekstremitas : - Akral hangat (+)

- Edema (-)

2. status Neurologis

a.Kesadaran : GCS 4-5-6

b. Refleks patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. refleks fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Meningeal sign : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Status Psikiatri

a. Kesan Umum : Seorang pasien laki – laki pakaian baju kemeja polo
warna hijau dan celana pendek berwarna abu-abu, rambut keriting sedikit panjang
berwarna hitam tidak disisir rapi, kuku pasien tidak panjang, wajah pasien sesuai
dengan usianya.

b. Kontak : Kontak mata terhadap pemeriksa (+)

Kontak verbal (+) relevan

c. Diorientasi : waktu (-), tempat (-), orang (-)

e. Afek/Emosi : Kedangkalan respon emosi

f. Proses berpikir :

Bentuk : non realistik

Arus : Koheren

Isi : pikiran yang tidak memadai

Persepsi : Halusinasi dengar (+)

Halusinasi optik (+)

g. Keamanan :

Aspek perawatan diri : menurun

Aspek sosia : menurun

Aspek pekerjaan : menurun

h. Psikomotor : Dalam batas normal

i. Intelegensi : Dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN POSITIF DAN BERMAKNA

RESUME

Tn. B, laki – laki 29 tahun dibawa oleh ke Ayahnya ke Rumkital Dr.

Ramelan bagian jiwa pada tanggal 30 Januari 2019 karena berbicara dan tertawa
sendiri sejak 1 minggu yang lalu, pasien juga tidak keluar kamar karena jarang
kegiatan. Disini pasien mulai merasakan depresi karena mengingat – ngingat putus
dengan “R”. pasien tidak mau keluar kamar, tidak mau mandi dan juga tidak mau
makan. Pasien juga mengatakan melihat 3 makhluk yang sering mengajaknya
berbicara , pasien juga mendengarkan suara – suara yang menghardiknya. Pasien
sering dipukuli oleh ayahnya sejak kecil ketika pasien keluar rumah dan tidak
kunjung pulang.

Pasien bukan tipe orang yang mengajak kenalan duluan sehingga

pasien tidak memiliki teman untuk bercerita. Jika memiliki masalah pasien memilih
untuk menyimpanya sendiri.

Faktor Penyebab

A. Faktor Premorbid

Ciri kepribadian introvert

B. Faktor Keturunan

Disangkal

C. RTTGJ

Anak pertama, anak paling pintar

Faktor pencetus

Putus cinta dengan “R” yang dipacarinya sejak SMP hingga kuliah.

VI. DIAGNOSTIK

1. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan pola psikologis yang secara bermkna dan
khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan perubahan dalam kehidupan
dan dapat menimbulkan penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi psikososial
dan pekerjaan. Dengan demikian dapat disampaikan bahwa pasien mengalami
suatu “Gangguan Jiwa”.
 Pada pasien ditemukan gangguan Skozofrenia simplex berkelanjutan.
Dimana gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang – kurangnya dua
episode) dimana terjadi penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari
pikiran dan persepsi serta afek. Pada pasien ini mengalami perubahan persepsi
berupa halusinasi dengar seperti mendengarkan suara – suara yang mengajaknya
berbicara dan terkadang menghardik dia, halusinasi optik yang mana pasien melihat
ada 3 sosok di sekitarnya yang datang mengganggu, serta afek depresikarena tidak
dapat melakukan aktifitas yang mana mengakibatkan dia mengingat kembali
permasalahan putus cintanya dengan “R”. pasien jadi mengurung diri dikamar, tidak
mau makan , minum, maupun mandi.

2. Formulasi Psikodinamik

 Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara, anak paling pintar.

 Mekanisme timbulnya gangguan jiwa pada pasien ini berdasarkan
intervensi:
- Pasien tidak mudah bergaul dengan orang – orang sekitarnya
- Bila pasien memiliki masalah, pasien memilih untuk menyimpanya
sendiri
- Putus cinta dengan “R” yang sudah d pacarinya sejak SMP
3. Diagnosis Multiaksial
Axis I : Skizofrenia simplex berkelanjutan
Axis II : Ciri kepribadian introvert
Axis III : (tidak ada)
Axis IV : Masalah berkaitan dengan pacar dan interaksi sosial
Axis V : GAF Scale 60 – 51 beberapa gejala sedang dan menetap,
disabilitas sedang.

VII. PROGNOSIS
 Kepribadian premorbid : Kepribadian introvert (jelek)
 Onset Usia : Muda (jelek)
 Onset pengobatan : dini, tetapi tidak rutin (jelek)
 Onset timbulnya : kronis (jelek)
 Faktor pencetur : pacar (bagus)
  Faktor keturunan : tidak ada (bagus)
 Kesimpulan : dubia et malam

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologis
Faktor genetik : tidak ada
Faktor penyakit lain : tidak ada
B. Psikologis

- Kesan umum : Seorang pasien laki – laki pakaian baju

kemeja polo warna hijau dan celana pendek berwarna abu-abu, rambut keriting
sedikit panjang berwarna hitam tidak disisir rapi, kuku pasien tidak panjang, wajah
pasien sesuai dengan usianya.

- Kontak : Mata terhadap pemeriksa (+), kontak

verbal (+) lancar, relevan
- Kesadaran : Apatis

-. Diorientasi : waktu (-), tempat (-), orang (-)

- Afek/Emosi : Kedangkalan respon emosi

-Proses berpikir :

Bentuk : non realistik

Arus : Koheren

Isi : pikiran yang tidak memadai

Persepsi : Halusinasi dengar (+)

Halusinasi optik (+)

- Keamanan :

Aspek perawatan diri : menurun

Aspek sosia : menurun

Aspek pekerjaan : menurun

 - Psikomotor : Dalam batas normal

- Intelegensi : Dalam batas normal

C. Aspek Sosial dan Budaya

Hubungan antar teman dan lingkungan sekitar yang kurang baik

X. PENATALAKSANAAN
Somatoterapi
 Farmakoterapi
Resperidone 2mg (1- 0 1)
Sizoril 25mg (0-1-0)
Inj. Zyprexa 1 amp i.m
 Psikoterapi
- Terapi edukasi penderita dan keluarga supaya pasien tidak putus
obat dan kembali ketika obat habis
- Memberitahu pasien efek samping obat yang mungkin terjadi, serta
menyarankan untuk segera kontrol apabila efek samping obat
muncul meskipun obat belum habis.

XI. MONITORING DAN USUL

A. Monitoring
- Tanda – tanda vital
- Perkembangan status psikiatri dan kepatuhan selama proses
pengobatan
- Efek samping obat

B. Usul
- Tes IQ