VIOLENCIA Y ESQUIZOFRENIA

Autor: Enrique Esbec Rodríguez1

1.- PROBLEMÁTICA GENERAL SOBRE VIOLENCIA Y

ESTIGMATIZACIÓN: ¿SON VIOLENTAS LAS PERSONAS CON
ENFERMEDAD MENTAL GRAVE?

Continúa el debate sobre las relaciones entre enfermedad

mental (especialmente del grupo de las esquizofrenias) y violencia.
Noticias recientes como “Un ex-presidiario con esquizofrenia apuñala a una
mujer en Algeciras” (26-12-08); “Cuatro miembros de una misma familia
fueron agredidos con arma blanca,… el detenido, de 35 años de
edad, cuenta con problemas de esquizofrenia…” (25-12-08);
“Acuchilla en la comida a su padre, hermanos y una tía…” (27-12-
08), siguen conmocionando a la opinión pública.
Mucho se habló en otros tiempos de la asimilación entre
EN

trastorno (enfermedad, deficiencia) mental severo, violencia y

delincuencia, de tal forma que los límites entre insania y perversidad
no eran nítidos. Desgraciadamente, esta supuesta relación justificó el
confinamiento de enfermos en jaulas y más tarde en manicomios.
PR

Los delitos más graves (homicidio múltiple; homicidio sexual,

homicidio seguido de suicidio, parricidio, neonaticidio) y
especialmente los componentes que permiten una calificación de
EN

homicidio agravado (ensañamiento, alevosía, premeditación,...)

hacen frecuentemente pensar en la presencia de patología psíquica
relevante, que no está suficientemente justificada 2 .
SA

Aunque tanto los profesionales de la salud mental como las

asociaciones de enfermos mentales han salido al paso de tales
acusaciones, defendiendo la no estigmatización de la persona con
enfermedad mental y asegurando que tales enfermos, bien
controlados farmacológicamente, no son más peligrosos que la
población general, lo cierto es que un importante porcentaje de ellos
abandonan la medicación, la consumen de forma irregular y/o
consumen drogas psico-activas que generan recurrencias, siendo
varias las razones explicativas de tales fenómenos.

1
Médico Especialista en Medicina Legal y Forense. Especialista Universitario
en Psiquiatría Forense y en Psicopatología Criminal y Forense (MHLPI,
Canadá). Licenciado y Doctor en Psicología. Médico Forense de Instrucción de
Madrid. Director del master en Psicopatología Criminal Y Forense (Universidad
Camilo José Cela de Madrid).
2
Esbec, E (2005). Violencia y Trastorno mental. Cuadernos de Derecho
Judicial, ISSN 1134-9670, Nº. 8 (Ejemplar dedicado a: Psiquiatría criminal y
comportamientos violentos): 57-154
 La pública asociación con la violencia es la principal causa de
estigmatización de la persona con enfermedad mental. Sin embargo,
en diversos estudios, puede apreciase como la mayor parte de la
población atribuye a tales enfermos una conducta imprevisible, a
veces agresiva, y con frecuencia peligrosa. La sociedad en general,
sigue asociando la enfermedad mental con la violencia, debido en
gran medida al énfasis que los medios de comunicación prestan a
acontecimientos puntuales protagonizados por un pequeño
porcentaje de estos pacientes. Tanto es así que la Confederación
Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos mentales
(FEAFES) publicó una “Guía de estilo sobre salud mental y medios
de comunicación”, en la que se propuso ofrecer a la población una
visión más normalizada de la persona con enfermedad mental.
Por su parte, los profesionales de la salud mental discrepan. La
respuesta oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana [APA
(1994)] fue que “La mayor parte de las personas violentas no sufren
enfermedad mental. Con tratamiento, la persona con enfermedad
EN

mental no es más peligrosa que la población general…”.

Igualmente, la Asociación Mundial de Psiquiatría lanzó un
Programa Institucional para Combatir la Estigmatización y la
PR

Discriminación debidas a la Esquizofrenia (1996).

2.- LOS DATOS SOBRE VIOLENCIA Y ESQUIZOFRENIA.

EN

ESTUDIOS TRANSVERSALES Y LONGITUDINALES.

Múltiples estudios científicos han concluido que las personas

SA

con desórdenes psiquiátricos severos que tienen prescrito

tratamiento inadecuado o no lo siguen, son más propensos a ser
violentos que la población general. La mayor parte de tales estudios
clásicos (no todos) relacionan esquizofrenia con violencia,
especialmente esquizofrenia paranoide. Respecto a la semiología es
profusa la literatura sobre la relación entre violencia y delirios,
especialmente delirios de identificación defectuosa, amenaza o
control; alucinaciones auditivas, especialmente las imperativas; y / u
hostilidad (FIG.1).
Tales estudios que han sugerido una relación o asociación
entre cuadros psicóticos crónicos y violencia se han caracterizado en
general por su debilidad metodológica.
Los estudios sobre muestras obtenidas de centros psiquiátricos
penitenciarios (entre muchos el de Benezech et al), y unidades de
larga estancia (por ejemplo, de Tardiff y Sweillam) no son
representativos de la población general y no controlan
adecuadamente ciertas variables (enfermedad sobrevenida después
del ingreso, simulación), de tal manera que la clara asociación entre
esquizofrenia y homicidio se ha considerado una prueba de la
tendente psiquiatrización del comportamiento criminal.
Las investigaciones efectuadas sobre muestras en hospitales
generales (ingresos de personas “que han sido violentas”, entre
muchos los de Tradiff et al), no definen adecuadamente la variable
criterio (“violencia”), por lo que tienen una validez cuestionable, que
conduce con frecuencia a una criminalización del enfermo mental.
Investigaciones longitudinales más serias metodológicamente
han confirmado la existencia relaciones significativas entre
esquizofrenia y conducta violenta.
SWANSON et al (1990, 1994):
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO
SOBRE 10.000 ADULTOS:
COMETIERON DELITOS
VIOLENTOS EL ÚLTIMO AÑO,
ESTUDIOS ESQUIZOFRENIA (12%),
PREVALENCIA EN TRASTORNOS AFECTIVOS (10%),
TARDIFF Y SWEILLAM ABUSO DE ALCOHOL (35%) Y
(1980). EN UNIDADES POBLACION OTRAS DROGAS (35%) , FRENTE
EN

DE LARGA ESTANCIA AL 2% DE LA POBLACIÓN

(N: 5.164) ALREDEDOR GENERAL GENERAL.), SOBRE TODO SI SE
DE UN 4% ERAN ASOCIA CON BAJO NIVEL SOCIO-
VIOLENTOS ECONÓMICO Y ESTADO CIVIL
SOLTERO.

ESTUDIOS ESTUDIOS
PR

Hodgins. (1992)
UNIDADES DE LONGITUDINALES
LARGA POBLACIÓN
ESTANCIA VIOLENCIA GENERAL
EN

Tardiff y Sweillam &

(1980) estudian BENEZECH et al
conducta violenta de CRIMINALIZACIÓN DEL E. MENTAL (1980); ADDAD &
9.365 ingresos. ENFERMO MENTAL BENEZECH (1981):
SA

17,8% de varones y (ABRANSON, 1972) ESTUDIO EN UN

23% de mujeres con HOSPITAL
EP habían sido PENITENCIARIO
“violentos” FRANCÉS.
previamente al ELEVADA
ingreso. ASOCIACIÓN
Comparación 1981- ENTRE HOMICIDIO,
1982 // 1991-1992 ESTUDIOS EN ESTUDIOS EN PARANOIA Y
(Tradiff et al, 1997) EQUIZOFRENIA
muestra un
INGRESOS POBLACION PARANOIDE
incremento de
admisiones por
(agudos) PENITENCIARIA
violencia del 10 al
14% en varones y PSIQUIATRIZACIÓN
del 6 al 15% en DEL COMP. CRIMINAL
mujeres (MONAHAN, 1973)

FIG.1

El Estudio MacArthur para la Valoración del Riesgo de

Violencia fue un proyecto de investigación multidisciplinar de gran
envergadura llevado a cabo en los EE.UU. durante más de una
década y que respondía a un doble propósito: Por un lado, estudiar
la valoración del riesgo de violencia de la forma más “científica”
posible y, por otro, crear una herramienta actuarial que pudiera ser
utilizada por todos los profesionales en Salud Mental para este
propósito 3 .
El citado estudio, pretendía realizar un examen crítico de la
materia y solventar los problemas existentes tanto a nivel teórico
como metodológico. Se estudió un diverso y amplio espectro de
factores de riesgo, utilizando como fuente de información tanto a
los propios sujetos como a informadores colaterales además de la
información existente en los archivos. Se definió concretamente la
variable criterio (violencia). Se incluyó en el estudio tanto a sujetos
varones como mujeres, y éste tuvo lugar en diferentes contextos y
no solo en uno. Se estudió una amplia gama de variables
predoctoras: claves disposicionales (que hacen referencia a
variables demográficas, cognitivas y de personalidad-las dos
últimas obtenidas mediante el uso de tests) ; factores históricos (
información general sobre la historia social del sujeto e información
EN

específica de la historia de violencia del sujeto); dominio contextual(

analiza los factores de la situación del individuo que bien
contribuyen a incrementar el riesgo de violencia, o a disminuirlo);
PR

factores clínicos (aquellos que aumentan el riesgo de violencia,

como abuso de sustancias o diagnóstico de trastorno de la
personalidad). De estos factores se generarían fórmulas actuariales
EN

para mejorar la valoración del riesgo de violencia en la práctica.

Los resultados generales del Estudio MacArthur señalaron
como predictor más significativo de violencia, el diagnóstico de
SA

psicopatía, y en segundo lugar la historia de malos tratos en la

infancia, de tal forma que la conjunción de ambos factores explicaba
el 41% de la violencia.
La tasa de violencia, era significativamente superior en el
grupo con esquizofrenia que en el control (17% vs 5%), pero
especialmente contundente cuando se asociaba consumo de
sustancias o diagnóstico dual (32% vs 18%).
Otros estudios longitudinales han proporcionado resultados
aún más preocupantes. En Suecia, Lindqvist et al (1990)
examinaron retrospectivamente (15 años) una cohorte de 644
pacientes esquizofrénicos utilizando los expedientes policiales.
Demostraron que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia

3 Esbec, E (2003). Valoración de la peligrosidad criminal (Riesgo-Violencia) en

Psicología forense: Aproximación conceptual e histórica. Psicopatología Clínica
Legal y Forense, ISSN 1576-9941, Vol. 3, Nº. 2: 45-64
cometían crímenes violentos, cuatro veces más que la población
general 4 .
Hodgins (1992), también en Suecia, siguió durante 30 años
una cohorte y demostró que aquellos individuos que llegaban a ser
enfermos mentales graves tenían cuatro veces más
comportamientos agresivos y que esta cifra era mucho mayor en las
mujeres esquizofrénicas (27 veces mayor) que en las mujeres
sanas 5 .
En Finlandia, existen varios estudios de mucha importancia.
Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. (1996), efectuaron un seguimiento
durante ocho años de una muestra de 693 sujetos El diagnóstico de
esquizofrenia incrementó el riesgo de homicidio ocho veces en
varones y seis veces y media en mujeres 6 .
Tillhonen y cols. (1997) siguieron una cohorte desde el
nacimiento de 12.058 individuos, y el estudio reveló que el riesgo de
acciones violentas entre los pacientes esquizofrénicos varones, era
siete veces mayor que en los controles 7 .
EN

Rasanen y otros (1998), en Finlandia hicieron un seguimiento

de una cohorte de 11.017 personas durante 26 años. Varones con
esquizofrenia tuvieron 3,6 veces más probabilidades de cometer
PR

crimen violento y 25,2 veces más si consumían alcohol, que la

población general. En una cohorte finlandesa de 1966 (N: 12.058)
obtuvieron similares resultados 8
EN

3.- FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE VIOLENCIA

EN LA PERSONA DIAGNOSTICADA DE ESQUIZOFRENIA
SA

A veces un primer episodio debuta con actos violentos, pero las

recurrencias constituyen el principal factor pronóstico en la
esquizofrenia. Acontecen como consecuencia de dos circunstancias
fundamentales:
4
Lindqvist P, Allebeck P (1990). Schizophrenia and Crime. A Longitudinal
FollowUp of 644 Schizophrenics in Stockholm. Br J Psychiatry; 157: 345-350
5
Hodgins S (1992). Mental Disorder. Intellectual Deficiency, and Crime:
Evidence from a Birth Cohort. Arch Gen Psychiatry; 49: 476483
6
Eronen M, Hakola P, Tiihonen J (1996). Mental disorders and. homicidal
behavior in Finland. Archives of General. Psychiatry ; 53:497-501
7
Tilhonen J, Isohanni M, Rasanen P, Koiranen M (1997). Specific Major Mental
Disorders and Criminality: A 26Year Prospective Study of the 1966 Northern
Finland Birth Cohort. Am J Psychiatry 154: 840-845
8 Räsänen P, et al (1998) Juvenile mortality, mental disturbances and
criminality: a prospective study of the Northern Finland 1966 birth cohort. Acta
psiquiátrica Esandinava, 97 (1):5-9
 En primer lugar por el incumplimiento terapéutico. Muchos
pacientes diagnosticados de esquizofrenia son malos cumplidores,
cumplidores parciales o erráticos, debido a la frecuente ausencia de
conciencia de enfermedad, a los síntomas secundarios de los
fármacos neurolépticos (discinesias, obesidad, impotencia, etc.) o
simplemente a los síntomas negativos de los casos residuales.
En segundo lugar, por el consumo de alcohol u otras drogas,
que con frecuencia constituye una auténtica auto-medicación, por la
cual estos pacientes compensan ciertos síntomas positivos
(ansiedad, insomnio, depresión, etc.) o negativos (anhedonia, apatía,
bradipsiquia, etc.).
Otros factores de mal pronostico que han sido descritos en la
literatura, son la tendencia a la introversión, carácter esquizoide u
otros trastornos de la personalidad; historia familiar de esquizofrenia;
inicio precoz de la enfermedad; inicio sin acontecimientos
precipitantes y poco apoyo social.
Un estudio longitudinal en Australia sobre una muestra de 2.861
EN

pacientes y un grupo control durante 25 años reveló que una media

del 17,5% de pacientes con esquizofrenia tiene problemas de abuso
de sustancias. La desinstitucionalización incrementó el problema,
PR

que ha ido en aumento, pasando del 8,3% en 1975 al 26,1% en 1995.

El diagnóstico de esquizofrenia incrementa la prevalencia de delitos
violentos en 14 puntos porcentuales. La tasa de violencia ha
EN

aumentado del 14.8% en la cohorte de 1975 al 25.0% en la de 1995

(en grupo control de 5.1% al 9.6%). Los pacientes han incrementado
el consumo de sustancias del 8.3% en 1975 al 26,1 % en 1995. La
SA

conclusión es una importante y progresiva asociación entre

esquizofrenia y violencia 9 .
Friedman (2006), en la misma línea, también destaca la relación
entre esquizofrenia, abuso de sustancias y violencia 10 (Fig.2).
Respecto al incumplimiento terapéutico, numerosos estudios
han destacado que en un momento concreto, al menos un 40% de
las personas que padecen esquizofrenia no están recibiendo el
tratamiento adecuado11 .

9
Wallace C, Mullen P (2004). Criminal Offending In Schizophrenia Over A 25-
Year Period Marked By Deinstitutionalization And Increasing Prevalence Of
Comorbid Substance Use Disorders. Am J Psychiatry 161:716-727.
10
Friedman R (2006). Violence and Mental Illness. New England Journal of
medicine, 355 (20): 2064-2066.
11
Hogarty GE (1993). Prevention of relapse in chronic schizophrenic patientsJ
Clin Psychiatry.; 54 (Suppl):18-23. Johnoson DA, et al (1983). The
discontinuance of maintenance neuroleptic therapy in chronic schizofrenic
patients: drug and social consequences. Acta psychiatr scand; 67: 339-352.
 La adherencia al tratamiento está basada en la conciencia de
enfermedad, minimización de efectos secundarios y en la confianza
en la medicación. La creencia en la efectividad de los psicofármacos
es un factor clave, como se deriva del trabajo de Elbogen y
colaboradores 12 (‘Fig.3).
Swanson y otros (2002), en un análisis multivariado (N: 802
pacientes) que incluyó abuso de sustancias, historia de victimización
violenta y exposición a la violencia en el entorno habitual destacaron
la importancia de estos factores combinados sobre el riesgo de
violencia en el paciente esquizofrénico13 (Fig.4).
El propio Swanson (2006) en el National Study of Violent
Behavior in Persons With Schizophrenia, con un análisis de múltiples
variables predoctoras de violencia, resultaron estadísticamente
significativas las variables edad, desesperanza, problemas en la
infancia, puntuación en PANSS (+), abuso de sustancias, historial de
victimización e historial de detenciones previas 14 (Fig.5).
Otro análisis multivariado es el efectuado por Jullen et al
EN

(2006) 15 , representado en la figura y que muestra la complejidad del

problema.
PR
EN
SA

Docherty JP, et al (2002). Poster presented at: Annual Meeting of ACNP;

December 8-12; San Juan, Puerto Rico.
12
Elbogen E, Van Dorn, Swanson J, Swartz M, Monahan J (2006) Treatment
engagement and violence risk in mental disorders. The British Journal of
Psychiatry 189: 354-360.
13
Swanson J, et al (2002). The Social–Environmental Context of Violent
Behavior in Persons Treated for Severe Mental Illness. American Journal of
Public Health, 92 (9): 1523-1531
14
Swanson J et al (2006). A National Study of Violent Behavior in Persons With
Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 63:490-499.
15
Mullen P (2006). Schizophrenia and violence: from correlations to preventive
strategies. Advances in Psychiatric Treatment, 12: 239-248
 Friedman R (2006).
(2006 Violence and Mental Illness
New England Journal of medicine, 355 (20): 2064-2066 (Reino Unido)

FIG.2
EN

INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
PREDICCIÓN DE VIOLENCIA SEGÚN
PR

CREENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO

EN
SA

A: Creencia en la efectividad del Tratamiento (por encima de la mediana)

B: Creencia en la necesidad del Tratamiento (por encima de la mediana)
C: Adherencia durante 6 meses

FIG.3
VIOLENCIA Y FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA. N =
NINGUNO; S = ABUSO DE SUSTANCIAS; V = HISTORIA DE VICTIMIZACIÓN
VIOLENTA; E = EXPOSICIÓN A LA VIOLENCIA EN EL ENTORNO HABITUAL.
Tomado de Swanson J et al (2002).

FIG 4
EN

4.- CONCLUSIONES: PERFIL CRIMINAL Y RIESGO DE

PR

VIOLENCIA EN LA ESQUIZOFRENIA.

Como conclusión a este trabajo de revisión cabe decir que la

EN

esquizofrenia mal controlada y con otros factores bio-psico-sociales

de riesgo añadidos indiscutiblemente predispone a la violencia. Así lo
prueban los diferentes estudios longitudinales que hemos
SA

referenciado. Pero no todos los pacientes son iguales.

El mayor nivel de riesgo de violencia en el enfermo de
esquizofrenia se da en varones jóvenes, con trastorno de la
personalidad de base, síntomas activos, historia de victimización
violenta y/o hechos violentos previos, exposición a la violencia en el
entorno habitual, aislamiento social, ausencia de conciencia de
enfermedad y /o poca creencia en la efectividad de los tratamientos,
mala adherencia a los mismos y consumo de alcohol u otras drogas
psicotrópicas.
Los más utilizados protocolos sobre valoración del riesgo de
violencia (especialmente el HCR-20) tienen en cuenta el diagnóstico
de enfermedad mental grave y la presencia de síntomas activos,
como predoctores.
El progresivo esclarecimiento de las variables que median en
la aparición de conductas violentas es fundamental para la
prevención de violencia en la esquizofrenia.
La persona con esquizofrenia que comete delitos de sangre, a
diferencia del psicópata, suele hacerlo contra personas conocidas,
frecuentemente sus propios familiares o cuidadores. El delito
acontece en el domicilio, entorno laboral u otro lugar habitual. A
veces se da una criminalidad en masa. Típicamente se trata de un
delincuente solitario, que obedece órdenes alucinatorias o una idea
delirante, habitualmente de mala-identificación, perjuicio o,
persecución. El crimen suele ser efectuado de forma impulsiva,
ansiosa, sin planificar, sin conversar con la víctima. El móvil resulta
absurdo o contradictorio. La escena del crimen típicamente se
encuentra muy desorganizada, plena de indicios. El delincuente, es
habitualmente rápidamente detenido, mostrándose confuso o
aturdido por los hechos.
Sin embargo, debe quedar claro que la enfermedad mental
grave explica tan solo un pequeño porcentaje de criminalidad
violenta, que con aplastante frecuencia se asocia al consumo de
sustancias psico-activas, psicopatía y otros trastornos de la
personalidad. La violencia no es un síntoma de la esquizofrenia.
EN

Para la prevención es esencial el control sanitario y el apoyo

social. Existen fórmulas legales para la prevención de conductas
delictivas / violentas de algunas personas con esquizofrenia, como el
PR

internamiento involuntario y tratamiento ambulatorio forzoso de forma

puntual o en el marco de una tutela / curatela sanitaria.
EN

5. - REFERENCIAS
SA

Docherty JP, et al (2002). Poster presented at: Annual Meeting of

ACNP; December 8-12, 2002; San Juan, Puerto Rico. Valenstein M
et al. Medical Care: 40:630-639

Elbogen E, Van Dorn, Swanson J, Swartz M, Monahan J (2006)

Treatment engagement and violence risk in mental disorders. The
British Journal of Psychiatry 189: 354-360.

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homicidal behavior in Finland. Archives of General. Psychiatry;
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Violencia) en Psicología forense: Aproximación conceptual e
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Vol. 3, Nº. 2: 45-64
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Over A 25-Year Period Marked By Deinstitutionalization And
Increasing Prevalence Of Comorbid Substance Use Disorders. Am J
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EN
PR
EN
SA

FIG. 5. Swanson J et al (2006). A National Study of Violent behavior in persons

with schizophrenia
 SA
EN
PR
EN

FIG.6