Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

No 18 03 DPC Lampung Timur III 2019

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani di Sukadana pada hari ini Minggu tanggal 31 Maret 2019
oleh saya :

Nama : NIA SELVIANA

Tempat / Tanggal Lahir : Sukadana,06 Februari 1981

DPC : Lampung timur

DPD PTGMI : Lampung

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa untuk salah satu persyaratan menjadi anggota PTGMI saya berkewajiban untuk membuat :
KTP / SIP / STR / Sumpah Profesi (* coret yang tidak perlu )
2. Bahwa pada saat ini saya belum dapat menyerahkan syarat tersebut kepada PTGMI karna
disebabkan oleh : dalam proses perpanjangan
3. Bahwa untuk melengkapi syarat tersebut, maka dengan ini saya berjanji untuk menyerahkan
syarat tersebut secara lengkap
a. KTP : 1 (satu) bulan, terhitung dari surat pernyataan ini dibuat
b. STR : 3 (tiga) bulan, terhitung dari surat pernyataan ini dibuat
c. SIP : 3 (tiga) bulan, terhitung dari surat pernyataan ini dibuat
d. Sumpah Profesi : 6 (enam) bulan, terhitung dari surat pernyataan ini dibuat

(*Lingkari yang diperlukan)

4. Bahwa dalam hal ini apabila saya tidak dapat melengkapi persyaratan yang diminta, maka dengan
ini saya bersedia untuk mendapat sangsi sesuai dengan peraturan PTGMI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, ditempat dan pada waktu sebagaimana
disebutkan pada bagian awal Surat Pernyataan ini.

Hormat Saya

Materai 6000

NIA SELVIANA