Nama : Iis Verawati

NIM : 1611012041

KASUS 1

Seorang laki-laki berusia 54 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan kondisi
Mode Adaptasi Fisikologis. 1) Oksigenasi : Tanda vital RR : 24x/mnt dengan O2 nasal 3
lpm, TD : 170/80 mmHg, denyut nadi : 96 x/mt, akral hangat. 2) Nutrisi : intake nutrisi
perNGT diit 1900 Kkal. 3) Eliminasi : eliminasi BAK via kateter produksi ±2000cc BAB (-)
3 hari. 4) Aktifitas dan istirahat : Barthel indeks (5), mobilisasi dibantu sebagian,
hemiparese sinistra, kekuatan otot ekstremitas atas 1111/5555, ekstremitas bawah 1111/5555.
5) Proteksi : S : 36,9ºC. 6) Sensasi pasien terkesan mengalami hemianopia. 7) Cairan dan
elektrolit & keseimbangan asam basa : intake ±2100cc/hari, mukosa bibir lembab. 8)
Neurologis : riwayat masuk dengan kelemahan, ngomong meracau dan mengeluh nyeri
kepala, mulut pasien mencong dan bicara pelo, NIHSS 11, kesadaran somnolen GCS :
EıM6Vafasia motorik, pupil isokor 3mm/3mm, kaku kuduk negatif, laseg sign > 70/>70,
kernig sign >135/>135, parese NVII sentral, Reflex fisiologis kanan (+2/+3), kiri (+2/+3).
Hasil pemeriksaan reflex patologis (-). 9) Endokrin : tidak ada gangguan. Mode Konsep
Diri : belum dapat dinilai. Mode Fungsi Peran : pasien merupakan ayah dari 2 orang anak.
Mode Interdependensi : selama dirawat pasien selalu ditunggu oleh istrinya.
Hasil Ct Scan infark kortikal subkortikal regio temporoparietal kanan, periventrikel kanan
dan kapsula eksterna kanan.
X Ray kardiomegali dengan elongasi aorta dan kalsifikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d penyumbatan aliran darah ditandai dengan :
DS : -
DO : kelemahan, ngomong meracau dan mengeluh nyeri kepala, mulut pasien
mencong dan bicara pelo, NIHSS 11, kesadaran somnolen GCS : EıM6Vafasia
motorik, TD : 170/80 mmHg
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan :
DS : -
DO : parese NVII sentral, reflex fisiologis kanan (+2/+3), kiri (+2/+3). eliminasi BAK
via kateter, mobilisasi dibantu sebagian, hemiparese sinistra, kekuatan otot
ekstremitas atas 1111/5555, ekstremitas bawah 1111/5555
3. Resiko pola nafas tidak efektif b/d penurunan energi dalam bernafas ditandai dengan :
DS : -
DO : Tanda vital RR : 24x/mnt dengan O2 nasal 3 lpm, TD : 170/80 mmHg, denyut
nadi : 96 x/mnt, kesadaran somnolen GCS : EıM6Vafasia motorik
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan kriteria hasil
1. Perfusi jaringan NOC : NIC :
serebral tidak Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
efektif b/d Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
penyumbatan aliran cerebral intrakranial)
darah ditandai  Berikan informasi kepada
dengan : Kriteria Hasil : keluarga
DS : - 1. mendemonstrasikan  Set alarm
DO : kelemahan, status sirkulasi yang  Monitor tekanan perfusi serebral
ngomong meracau ditandai dengan :  Catat respon pasien terhadap
dan mengeluh nyeri  Tekanan systole stimulus
kepala, mulut dan diastole  Monitor tekanan intrakranial
pasien mencong dalam rentang pasien dan respon neurology
dan bicara pelo, yang diharapkan terhadap aktivitas
NIHSS 11,  Tidak ada  Monitor jumlah drainage cairan
kesadaran ortostatikhiperten serebrospinal
somnolen GCS : si  Monitor intake dan output cairan
EıM6Vafasia  Tidak ada tanda  Restrain pasien jika perlu
motorik, TD : tanda
170/80 mmHg  Monitor suhu dan angka WBC
peningkatan
 Kolaborasi pemberian antibiotik
tekanan
 Posisikan pasien pada posisi
intrakranial (tidak
semifowler
lebih dari 15
 Minimalkan stimulus dari
mmHg)
lingkungan
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
Peripheral Sensation Management
yang ditandai
(Manajemen sensasi perifer)
dengan:
 Monitor adanya daerah tertentu
 berkomunikasi
yang hanya peka terhadap
dengan jelas dan
panas/dingin/tajam/tumpul
sesuai dengan
kemampuan  Monitor adanya parese
 menunjukkan  Instruksikan keluarga untuk
perhatian, mengobservasi kulit jika ada lesi
konsentrasi dan atau laserasi
orientasi  Gunakan sarung tangan untuk
 memproses proteksi
informasi  Batasi gerakan pada kepala, leher
 membuat dan punggung
keputusan dengan  Monitor kemampuan BAB
benar  Kolaborasi pemberian analgetik
3. menunjukkan fungsi  Monitor adanya tromboplebitis
sensorik motorik  Diskusikan mengenai penyebab
cranial yang utuh : perubahan sensasi
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2. Gangguan NOC : NIC :
mobilitas fisik b/d  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
kerusakan Active  Monitoring vital sign
neuromuskuler  Mobility Level sebelum/sesudah latihan dan lihat
ditandai dengan :  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
DS : -  Transfer  Konsultasikan dengan terapi fisik
DO : parese NVII performance tentang rencana ambulasi sesuai
sentral, reflex dengan kebutuhan
fisiologis kanan Kriteria Hasil :  Bantu klien untuk menggunakan
(+2/+3), kiri  Klien meningkat tongkat saat berjalan dan cegah
(+2/+3). eliminasi dalam aktivitas fisik terhadap cedera
BAK via kateter,  Mengerti tujuan dari  Ajarkan pasien atau tenaga
mobilisasi dibantu peningkatan kesehatan lain tentang teknik
sebagian, mobilitas ambulasi
hemiparese sinistra,  Kaji kemampuan pasien dalam
 Memverbalisasikan
kekuatan otot mobilisasi
perasaan dalam
ekstremitas atas  Latih pasien dalam pemenuhan
meningkatkan
1111/5555, kebutuhan ADLs secara mandiri
kekuatan dan
ekstremitas bawah sesuai kemampuan
kemampuan
1111/5555 berpindah  Dampingi dan bantu pasien saat
 Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
penggunaan alat kebutuhan ADLs pasien.
bantu untuk  Berikan alat bantu jika klien
mobilisasi (walker) memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3. Resiko pola nafas NOC : NIC :
tidak efektif b/d  Respiratory status : Airway Management
penurunan energi Ventilation  Buka jalan nafas, gunakan teknik
dalam bernafas  Respiratory status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
ditandai dengan : Airway patency  Posisikan pasien untuk
DS : -  Vital sign status memaksimalkan ventilasi
DO : Tanda vital  Identifikasi pasien perlunya
RR : 24x/mnt Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas
dengan O2 nasal 3  Mendemonstrasikan buatan
lpm, TD : 170/80 batuk efektif dan  Pasang mayo bila perlu
mmHg, denyut suara nafas yang  Lakukan fisioterapi dada jika
nadi : 96 x/mnt, bersih, tidak ada perlu
kesadaran sianosis dan  Keluarkan sekret dengan batuk
somnolen GCS : dyspneu (mampu atau suction
EıM6Vafasia mengeluarkan  Auskultasi suara nafas, catat
motorik sputum, mampu adanya suara tambahan
bernafas dengan  Lakukan suction pada mayo
mudah, tidak ada  Berikan bronkodilator bila perlu
pursed lips)  Berikan pelembab udara kassa
 Menunjukkan jalan basah NaCl lembab
nafas yang paten  Atur intake untuk cairan
(klien tidak merasa mengoptimalkan keseimbangan.
 tercekik, irama  Monitor respirasi dan status O2
nafas, frekuensi
pernafasan dalam Oxygen Therapy
rentang normal,  Bersihkan mulut, hidung dan
tidak ada suara nafas secret trakea
abnormal)  Pertahankan jalan nafas yang
 Tanda-tanda vital paten
dalam rentang  Atur peralatan oksigenasi
normal (tekanan  Monitor aliran oksigen
darah, nadi,  Pertahankan posisi pasien
pernafasan)  Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Herdman, T.H.& Kamitsuru, S. 2014. NANDA Internasional Nursing Diagnosis : Definitions

& Classification, 2015 – 2017, 10nd ed. Oxford : Wiley Blackwell