1. Standar PMKP 3.

3 SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

JUDUL Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang Identitas
INDIKATOR
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya
dalam prosedur identifikasi yang seragam di seluruh pelayanan rumah sakit
DEFINISI Identifikasi pasien yang tertulis di gelang identitas adalah terdiri dari 3 (tiga)
OPERASIONAL identitas yaitu nama, tanggal lahir pasien dan nomor rekam medis.
Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas yaitu
nama dan tanggal lahir pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum
memberikan obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum pemberian transfusi
darah atau produk darah, sebelum mengambil specimen yang lain, serta sebelum
melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian mencocokkan
dengan gelang pasien.
ALASAN/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
IMPLIKASI/ organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
RASIONALISASI risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien yang tepat identifikasi pada gelang identitas, berisi 3 (tiga) identitas
yaitu nama, tanggal lahir dan nomer rekam medik ÷ Jumlah seluruh pasien yang di-
survey dalam satu bulan × 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang tepat identifikasi pada gelang identitas, berisi 3 (tiga) identitas
yaitu nama, tanggal lahir dan nomer rekam medik
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di-survey dalam satu bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi
pemakaian gelang identitas pasien baru dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien baru dirawat inap yang memakai gelang identitas warna pink atau
INKLUSI warna biru
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap dengan melaksanakan survey setiap
hari untuk ketepatan identifikasi pada gelang identitas pasien
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN kemudian data akan dilaporkan kepada Tim KP-RS RSU Famili Husada. Data
Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS RSU Famili
Husada setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PENANGGUNG Ka. KKPRS
JAWAB
 2. Standar PMKP 3.3 SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
JUDUL Kelengkapan Pencatatan Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam Kerja
INDIKATOR yang di Read Back dan Ditandatangani dalam 24 Jam
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosedur pelaporan teknis READ BACK
DEFINISI Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja adalah instruksi yang disampaikan
OPERASIONAL via telepon berupa terapi atau tindakan delegatif yang diberikan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) kepada perawat sebagai respon dari pelaporan
kondisi pasien, meliputi :
a. Perubahan keadaan umum pasien (kondisi kritis)
b. Perubahan hasil pemeriksaan penunjang (hasil kritis laboratorium dan
radiologi)
c. Konsultasi pasien pasien baru di luar jam kerja
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
ALASAN/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan kondisi pasien merupakan tindakan yang
IMPLIKASI/ sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi
RASIONALISASI untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan
setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah verifikasi instruksi verbal via telepon di luar jam kerja dengan readback dari
perawatkepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam ÷ Jumlah seluruh
pelaporan dan instruksi DPJP via telepon di luar jam kerja yang didokumentasikan
oleh perawat dalam satu bulan × 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah verifikasi instruksi verbal via telepon di luar jam kerja dengan readback dari
perawatkepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh pelaporan dan instruksi DPJP via telepon di luar jam kerja yang
didokumentasikan oleh perawat dalam satu bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat seluruh
dokumentasi hasil pelaporan dan instruksi DPJP pada lembar catatan terintegrasi di
rekam medis pasien per bulan
KRITERIA Seluruh hasil pelaporan dan instruksi DPJP pada lembar catatan terintegrasi di
INKLUSI rekam medis pasien
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
dokumentasi seluruh hasil pelaporan dan instruksi DPJP pada lembar catatan
terintegrasi di rekam medis pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk Instalasi Rawat Inap mengenai jumlah hasil pelaporan
dan instruksi DPJP pada lembar catatan terintegrasi di rekam medis pasien dengan
readback dari perawat kepada DPJP, kemuadian akan dilaporkan kepada Tim KP-
RS RSU Famili Husada . Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Tim KP-RS Famili Husada setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim
PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PENANGGUNG Ka. KKPRS
JAWAB

3. Standar PMKP 3.3 SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai
JUDUL Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
INDIKATOR
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
OPERASIONAL ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefrin
4. Norepinephrin
5. Propofol, Ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. Glibenklamid
8. Digoxin inj
9. Insulin inj (Novorapid, Novomix, Levemir, Lantus)
 10. Midazolam inj
11. Narkotik inj, oral, transdermal
12. Vecuronium
13. NaCL 3%
14. MgSO4 inj
15. KCl 7,46 % inj
16. Iopamidol
17. Dextrose 40%
ALASAN/ Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
IMPLIKASI/ identitas obat
RASIONALISASI Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu
bulan (item) ÷ Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama
(item) × 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling setiap hari, yaitu dengan
memantau seluruh obat high alert yang di-order dari farmasi
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert untuk setiap obat high alert yang diorder
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN mengenai jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi,
kemudian data akan dilaporkan kepada Tim KP-RS Famili Husada. Data Rumah
sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS Famili Husada setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PENANGGUNG Ka. KKPRS
JAWAB
 4. Standar PMKP 3.3 SKP 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang
Benar, Pembedahan Pada Pasien yang Benar
JUDUL Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan
INDIKATOR Dilakukan Tindakan Operasi
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
OPERASIONAL pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan
berupa tanda lingkaran sebagai berikut :

ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

IMPLIKASI/ 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
RASIONALISASI
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang
sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling setiap hari, yaitu dengan
memantau seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri
INKLUSI
KRITERIA Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign in), dilaksanakan
oleh staf Instalasi Kamar Operasi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Kamar
PELAPORAN Operasi. Data kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS RSU Famili Husada .
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS RSU Famili
 Husada setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Kamar Operasi
PENANGGUNG Ka. KKPRS
JAWAB
 5. Standar PMKP 3.3 SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
JUDUL Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan
INDIKATOR Tangan Dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya
dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
IMPLIKASI/ nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
RASIONALISASI memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti
makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di
Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat
mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi
komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey (momen) ÷ Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) × 100% =___%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam periode survey yang sama (momen)
TARGET ≥80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh IPCLN pada masing-masing Instalasi dengan
dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan
jumlah sample tertentu dalam setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh IPCLN, kemudian data akan
PELAPORAN kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KP-RS Famili Husada . Data Rumah
sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS Famili Husada setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Semua Area Klinis
PENANGGUNG Ka. KKPRS
JAWAB

6. Standar PMKP 3.3 SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
JUDUL Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
INDIKATOR
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses & Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
IMPLIKASI/ membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
RASIONALISASI perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu
upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian ÷ Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut ×
100%=___%
NUMERATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian
DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi
pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan
 rumah sakit
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di Instalasi Rawat Inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/ Kepala
PELAPORAN Instalasi Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada
Tim KP-RS Famili Husada . Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Tim KP-RS Famili Husada setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim
PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PENANGGUNG Ka. KKPRS
JAWAB