FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMAN 1 CIAWIGEBANG
JALUR PRESTASI UN
FORMAT : 2

1. Nama calon : ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : .......................................................
4. Agama : ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..............................................................................................
6. Alamat orang tua : Kp/Jl........................................................................................
RT.........RW........Kelurahan...............................................................................
Kecamatan........................................................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................................................
Terletak pada Zona : ……………………………………………………..(SMA)
7. a . Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : …………………………….Meter
b. Koordinat :
8. No. Telphone/Hand Phone : ..............................................................................
9. Pekerjaan orang tua : .......................................................................................
10. Agama : ............................................................................................................
11. No. Peserta UN: ................................................................................................
12. Nilai UN:
NO MATA PELAJARAN NILAI
1 BAHASA INDONESIA
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH

Satuan Pendidikan yang dituju :

1. Pilihan 1 SMA....................................................................................................
2. Pilihan 2 SMA ..................................................................................................
3. Pilihan 3 SMA ……………….…………………………………………………………………
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..................................., ................. 2019

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMAN 1 CIAWIGEBANG
JALUR PRESTASI non UN

FORMAT : 3
1. Nama calon : .......................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ..........................................
4. Agama : ..............................................................................................
5. Nama orang tua : ................................................................................
6. Alamat orang tua :
Kp/Jl...................................................................................................
RT.........RW........Kelurahan.................................................................
Kecamatan...........................................................................................
Kabupaten/Kota..................................................................................
Terletak pada Zona : ……………………………………………………..(SMA)
7. a . Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : …………………………….Meter
b. Koordinat :
8. Nomor Telphone/ Hand Phone: .........................................................’
9. Pekerjaan orang tua : ..........................................................................
10. Agama : ..............................................................................................
11. No. Peserta UN....................................................................................
12. Nilai UN:
No. Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah
13. Prestasi yang diperoleh :
a. Bidang Prestasi
:…………………………………………………………………
b. Peringkat Kejuaraan :
………………………………………………………….
c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan:
…………………..……………………

14. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA

Pilihan 1 :…………………..
Pilihan 2 : …………………..
Pilihan 3 : …………………..
Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat
dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya,
kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………..,………………..2019

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga),

*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMAN 1 CIAWIGEBANG
JALUR KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)
FORMAT : 4

1. Nama calon : …................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : …............................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : …....................................................
4. Agama : ….........................................................................................................
5. Nama orang tua : …...........................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl…..........................................................................................................
b. RT…......RW….....Kelurahan…........................................................................
c. Kecamatan….................................................................................................
d. Kabupaten/Kota….........................................................................................
e. Terletak pada zona : …………………………………………………………….(SMA)
7. a . Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : …………………………….Meter
b. Koordinat :
8. No. Telphone/Hand Phone :…............................................................................
9. Pekerjaan orang tua : …....................................................................................
10. Agama : ….........................................................................................................
11. No. Peserta UN: ….............................................................................................
12. Nilai UN:
No. Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah

13. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai Keluarga Tidak Mampu : Kartu
Keluarga Harapan (KKH), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Kartu Indonesia
Pintar (KIP), Kartu Indonesia Sehat (KIS), Surat Keterangan dan Pakta
Integritas Kepala Sekolah Asal *)
14. No. Kartu Keluarga :………………………………………………………………………
15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA
Pilihan 1. SMA …………………………………………………….…………
Pilihan 2 SMA …………………………………………………………………
Pilihan 3 SMA …………………………………………………………………

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
…………………..,………………..2019

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMAN 1 CIAWIGEBANG
JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA
FORMAT : 5

1. Nama calon : ….................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ….............................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : …....................................................
4. Agama : ….........................................................................................................
5. Nama orang tua : ..............................................................................................
6. Alamat orang tua pada KK :
a. Kp/Jl…..........................................................................................................
b. RT…......RW….....Kelurahan…........................................................................
c. Kecamatan….................................................................................................
d. Kabupaten/Kota….........................................................................................
e. Domisili sekarang terletak pada Zona : ………………………………………(SMA)
7. a . Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ……………………………. Meter
b. Koordinat :
8. No. Telphone/ Hand Phone: …..........................................................................
9. Pekerjaan orang tua : …....................................................................................
10. Agama : ….........................................................................................................
11. No. Peserta UN atau US/M : …..........................................................................
12. Nilai UN :
No. Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah

13. Dokumen Pendukung :

KEPEMILIKAN
NO. NAMA DOKUMEN YA TIDAK
1. Surat Keterangan Pindah Tugas/ Surat
Keterangan Bertugas orang tua dari atasan
2. Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar/
membimbing/ membina (bagi guru)
3. Sertifikat Pendidik (bagi guru)

14. No. Kartu Keluarga :…………………………………………………………………………

15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA
a. Pilihan 1 SMA: …………………………………………………….……
b. Pilihan 2 SMA: …………………………………………………….……
c. Pilihan 3 SMA: …………………………………………………….……

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………..,………………..2019

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :

Dibuat rangkap 3 (tiga)

*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMAN 1 CIAWIGEBANG
CALON PESERTA BERKEBUTUHAN KHUSUS / PENYANDANG DISABILITAS

FORMAT : 6

1. Nama calon : ........................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ............................................
4. Agama : .................................................................................................
5. Nama orang tua : ..................................................................................
6. Alamat orang tua :
Kp/Jl......................................................................................................
RT.........RW........Kelurahan.....................................................................
Kecamatan..............................................................................................
Kabupaten/Kota......................................................................................
7. a . Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ……………………………. Meter
b. Koordinat :
8. Nomor Kartu Keluarga :………………………………………………………………
9. No. Telphone/Hand Phone : ....................................................................
10. Pekerjaan orang tua : .............................................................................
11. Agama :...................................................................................................
12. No. Peserta UN (jika melaksanakan UN): .................................................
13. Nilai UN ( jika melaksanakan UN):

No. Mata Pelajaran Nilai

1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah
1. Dokumen Pendukung Hasil Diagnosa kebutuhan khusus diterbitkan oleh :
…………………………………………………………….………………………………………
2. Satuan Pendidikan yang dituju :
a. SMA………………………………………………………………….
b. SMK................................................................................
Program keakhlian /Kompetensi Keahlian (SMK) :……….
c. SLB ………………………………………………………………….

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika
data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
…………………..,………………..2019
Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMAN 1 CIAWIGEBANG
JALUR ZONASI

FORMAT : 7

1. Nama calon : .............................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ................................................
4. Agama : ......................................................................................................
5. Nama orang tua : .......................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl.....................................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan....................................................................
c. Kecamatan.............................................................................................
d. Kabupaten/Kota......................................................................................
7. a . Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ……………………………. Meter
b. Koordinat :
8. Terletak pada zona : ……………………………………………………………………..
9. Nomor Telepon/Hand Phone : .....................................................................
10. Nomor Kartu Keluarga……………………………………………………………………
11. Lama menetap : ……………………………………………………………………………
12. Pekerjaan orang tua : ...................................................................................
13. Agama : .......................................................................................................
14. No. Peserta UN: ...........................................................................................
15. Nilai UN:
No. Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah

16. Satuan Pendidikan yang dituju :

a. Pilihan ke 1 SMA : …………………………….Zona : ………….
b. Pilihan ke 2 SMA : …………………………… Zona :……………
c. Pilihan ke 3 SMA : …………………………….Zona : …………..
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………..,………………..2019

Mengetahui,

Orang tua Calon Siswa,

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMA/ SMK *)
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT

FORMAT : 9

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Orang Tua : ......................................................................

2. Nama Calon Siswa : .................................................................................

3. Alamat Rumah : .......................................................................................

a. Kp/Jl...................................................................................................

b. RT.........RW........Kelurahan..................................................................

c. Kecamatan...........................................................................................

d. Kabupaten/Kota..................................................................................

4. Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………………

5. Nomor Telephone/ Hand Phone /email :

..................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran

persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum
maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap
dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan,
dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

.........................., ....................2019

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Bermaterai 6000

.........................................................
 PAKTA INTEGRITAS TENTANG KETM

KEPALA SMP/MTS …………………………………………….

Format :15

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .......................................................................................

2. Jabatan: ………………………...………………………………………….……………..

3. Unit Kerja : ………………………..……………………………………………………..

4. Alamat Unit Kerja : …………..…………………………………………………………

5. Alamat Rumah : ........................................................................................

a. Kp/Jl.....................................................................................................

RT.........RW........Kelurahan...............................................................

b. Kecamatan...........................................................................................
c. Kabupaten/Kota..................................................................................

6. Nomor Telephone/ Hand Phone : ..............................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa data yang saya berikan tentang calon peserta didik tidak mampu yang
akan melanjutkan ke jenjang pendidikan menengah adalah benar
berdasarkan data pada saat siswa menjadi siswa di sekolah kami dan dapat
dipertanggungjawabkan.

2. jika ditemukan ada manipulasi data, kami sebagai kepala sekolah siap
mendapat sanksi sesuai peraturan perundang-jundangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan,
dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

.........................., ....................2019
A. TABEL 1. JADWAL PPDB

WAKTU
NO KEGIATAN
PELAKSANAAN

1 Penetapan Zonasi 24 April 2019

2 Sosialisasi PPDB 1 Mei – 16 Juni 2019

3 Pendaftaran 17 – 22 Juni 2019

4 Verifikasi / uji kompetensi 24 – 26 Juni 2019

5 Pengumuman 29 Juni 2019

6 Daftar Ulang 1 – 2 Juli 2019

7 Awal tahun pelajaran 2019 – 2020 15 Juli 2019

8 MPLS 16 – 18 Juli 2019