Lampiran 3

PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Nama : _____________________

NPM : _____________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Umur : tahun

Alamat : _________________________________________________

__________________________________________________

Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda dalam satu bulan terakhir. Untuk
setiap pertanyaan, pilih (X) salah satu jawaban yang menurut Anda paling tepat.

1. Kualitas Tidur
Sangat Baik Buruk Sangat Skor
Baik Buruk Akhir
Bagaimana Anda menilai 0
kualitas tidur Anda
1
secara keseluruhan?
2

2. Latensi Tidur
<15 16-30 31-60 >60 menit Skor
menit menit menit Akhir
Berapa lama (menit)
biasanya Anda mulai 0
jatuh tertidur setiap
malam? 1

3
 Tidak >1xdalam 1-2 dalam ≥3x dalam Skor
Pernah seminggu seminggu seminggu Akhir
Seberapa sering Anda 0
mengalami kesulitan
1
tidur karena Anda tidak
2
dapat tertidur dalam
waktu 30 menit? 3

3. Durasi Tidur
Skor
>7 jam >6-7 jam 5-6 jam <5 jam
Akhir
Berapa jam tidur yang 0
sesungguhnya Anda
1
dapatkan setiap hari?
2

3
4. Efisiensi Tidur
Skor
>7 jam >6-7 jam 5-6 jam <5 jam
Akhir
Berapa jam tidur yang 0
sesungguhnya Anda
1
dapatkan setiap hari?
2
Pukul berapa biasanya
21.00 01.00
Anda pergi tidur (berada 3
di tempat tidur)? 22.00 02.00

23.00 03.00

24.00

Pukul berapa biasanya

Anda bangun di pagi 04.00 07.00
hari?
05.00 08.00

06.00 09.00
5. Gangguan saat Tidur
Tidak >1xdalam 1-2 dalam ≥3x dalam Skor
Pernah seminggu seminggu seminggu Akhir
Terbangun di tengah 0
malam atau lebih pagi
1
Terbangun karena ingin
2
ke kamar mandi
Tidak dapat bernapas 3
dengan nyaman
Batuk atau mendengkur
keras
Merasa terlalu dingin
Merasa terlalu panas
Mengalami mimpi buruk
Mengalami rasa sakit
Alasan lainnya,
___________________
6. Penggunaan Obat Tidur
Tidak >1xdalam 1-2 dalam ≥3x dalam Skor
Pernah seminggu seminggu seminggu Akhir
Seberapa sering Anda 0
minum obat (dengan
1
resep dokter atau di jual
2
bebas) untuk membantu
Anda tertidur? 3
7. Disfungsi Sehari-hari
Tidak >1xdalam 1-2 dalam ≥3x dalam Skor
Pernah seminggu seminggu seminggu Akhir
Seberapa sering Anda 0
mengalami kesulitan
1
untuk tetap terjaga ketika
2
menyetir, makan, atau
3
melakukan aktivitas
sehari-hari?
Tidak ada Hanya Agak Masalah Skor
masalah sedikit Bermasalah yang Akhir
masalah sangat
besar
Berapa banyak masalah 0
yang membatasi
1
semangat Anda selama
2
menyelesaikan sesuatu
hal? 3

Total Skor