SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI*

CALON SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TUBAN

1. Nama Orang Tua/Wali* : ....................................................................................................

2. Pekerjaan orang Tua/Wali* : ....................................................................................................

3. Alamat Orang Tua/Wali* : ....................................................................................................

4. Agama : ....................................................................................................

5. Hubungan keluarga dengan Wali : ....................................................................................................

(jika yang menyatakan Wali)

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua/Wali *) dari peserta didik :

Nama : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................

Diterima di Jurusan : ....................................................................................................

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah yang berlaku.
2. Anak saya tersebut di atas akan mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah
3. Anak saya tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama sesuai dengan agama yang dianut
siswa.
4. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas akan menerima sanksi antara lain :
a. Sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah .
b. Dikembalikan ke saya (orang tua/wali).

Tuban, ............................. 2018

Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali murid*

--------------------------------------
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu