Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KHAIRA MAULINA


NIK : 1111155907010001
Tanggal Lahir : 19/07/2001
Nomor Ujian : 419-112-10082

Menyatakan bersedia membayar uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)/Uang Pangkal/Biaya Pengembangan
Institusi (BPI) jika dinyatakan lulus

PTN : UNIVERSITAS MALIKUSSALEH


Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
SPI Minimum (RP) : 125.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 125.000.000

Demikian pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

________________,12-05-2019
Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai 6000

Azhari KHAIRA MAULINA

Formulir ini wajib ditandatangani dan diberi materai serta dibawa saat registrasi ulang jika dinyatakan lulus

Anda mungkin juga menyukai