SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS DESA MERAKA

KECAMATAN LAMBUYA KABUPATEN KONAWE

Yang .bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IKSAN SAPUTRA, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl Lahir/usia : Meraka, 20 April 1989/29 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru Honorer
Alamat : Desa Meraka Kec. Lambuya Kab. Konawe

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) berdasarakan

pengumuman seleksi calon anggota KPPS Kabupaten Konawe Nomor:

144/PP.05.1Pu/7402/KS/IV/2018 tanggal 05 Maret 2019.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi pasal 72 Undang-

undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.

Meraka, 14 Maret 2019

PENDAFTAR

IKSAN SAPUTRA, S.Pd

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS DESA MERAKA KEC. LAMBUYA
KABUPATEN KONAWE TAHUN 2019

1. No KTP :

2. Nama :

3. Tempat/tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5. Agama : 1. Islam 2. Protesetan 3. Khatolik

4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu
6. Pendidikan Terakhir : S-1

7. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin

3. Janda 4. Duda

8. Alamat Rumah :

RT/RW: Kode Pos:

9. Hp :

10. Alamat e-mail : iksansaputra002@gmail.com

11. Pengalaman Kepemiluan : …………………………………………………………

…………………………………………………………..

12. Pekerjaan sekarang : …………………………………………………………

…………………………………………………………...

Meraka, 14 Maret 2019

PENDAFTAR

IKSAN SAPUTRA, S.Pd