BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BANTUAN PEMERINTAH

...............................................................

SD ....................................... Kab/Kota ......................................Prov..........................................

NOMOR : ..........................................................................

Padahariini, ..................tanggal........bulan..........................tahunduaribudelapan belas yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Bambang Hadi Waluyo, M.Pd

NIP : 196806222002121001
Jabatan:Pejabat Pembuat Komitmen tahun2018
DirektoratPembinaanSekolahDasarDitjenPendidikanDasardanMenengah, Kemdikbud
Alamat : Gedung E Lantai 17-18 KomplekKemdikbudJalanJenderalSudirman - Senayan, Jakarta 10270
yangselanjutnyadisebut PIHAK KE DUA .

Denganinimenyatakansebagaiberikut:

1. PIHAKKESATUtelahmelaksanakanpenyelesaianpekerjaanberupa....................................................SekolahDasarses
uaidenganSuratKeputusanNomor.....................................
danPerjanjianKerjaSamaNomor...........................................................................

2. PIHAKKESATUtelahmenerimadanabantuandariPIHAKKEDUAdantelahdipergunakanuntukkeperluanpelaksanaanpe
kerjaansesuaidenganPerjanjianKerjasama, denganrinciansebagaiberikut:
a. Jumlahtotaldanayangtelahditerima:Rp. .......................
(.................................................................................................................................................................... )
b. Jumlahtotaldanayangdipergunakan:R p . . . . . . . . . . . . . . . .
( ...........................................................................................................)
c. Jumlah total sisadana :Rp. ..................... ( ........................................................................ )

3. PIHAKKESATUmenyatakanbahwabukti-

buktipengeluarandanaBantuan..........................................sebesarRp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (.........................................

...................................................................)telahdisimpansesuaidenganketentuanuntukkelengkapanadministrasida

nkeperluanpemeriksaanaparatpengawasfungsional.

4. PIHAKKESATUmenyerahkankepadaPIHAKKEDUAdanPIHAKKEDUAmenerimadariPIHAKKESATUberupabantuan

........................................ dengan nilai .....................................................................................................

DemikianBeritaAcaraSerahTerimainidibuatdengansebenarnyadanditandatanganioleh Para
Pihakpadahariinidantanggaltersebut di atas, untukdipergunakansebagaimanamestinya

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KepalaSekolah............................. Pejabat Pembuat Komitmen
.......................... Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar

MATERAI 6000

............................................
Bambang Hadi Waluyo,M,Pd
NIP: ............................................
NIP: 196806222002121001

*)DicetakdikertasFolio(F4)dengankopsuratSekolahdanditandatanganKepalaSekolahdiatasmateraiRp6.000