Anda di halaman 1dari 1

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

(PSHT)
RAYON TEBLURU

Sekretariat : Ds. Tebluru, Kec. Solokuro, Kab. Lamongan 62265

FORMULIR PENDAFATARAN
Nomor : 03/FP/PSHT.TBL/XI/2018

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Agama :

Status :

No Telpon :

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan :

1. Bersedia menjadi siswa PersaudaraaN Setia Hati Terate (PSHT) rayon Tebluru.
2. Tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun (Diselesaikan secara kekeuargaan) dab
kepada siapapun (pelatih dan organisasi) jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada saat
latihan (cidera, sakit, dan lain-lain).
3. Mematuhi tata tertib dan kewajiban sebagai siswa PSHT.
4. Menjalin Persaudaraan sesama siswa dan warga (pelatih) PSHT.

Demikian pernyataan yang telah saya setujui dengan penuh kesadaran dan tabpa paksaan dari siapapun.

Lamongan,…………………………….
Orang Tua/Wali Siswa

(…………………………………………….) (………………………………………..….)