BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 05 Maret 2019

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

GANGGUAN MOOD AKIBAT PASCA STROKE

DENGAN EPISODE LIR-DEPRESI BERAT

Disusun Oleh:
Nama : Dwi Adharia Saraswati, S.Ked
Stambuk : 13 17 777 14 197
Pembimbing : dr. Dewi Suriany A, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Dwi Adharia Saraswati

No. Stambuk : 13 17 777 14 197
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat Palu
Judul Laporan Kasus : Gangguan Mood akibat Pasca Stroke dengan
Episode Lir-Depresi Berat.
Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RSUD UNDATA PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 05 Maret 2019

Pembimbing

dr. Dewi Suriany A, Sp. KJ

2
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
- Nama : Ny. M
- Umur : 60 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Alamat : Jln Samratulangi, Talise
- Suku : Kaili
- Pendidikan terakihir : SMA
- Status Perkawinan : Menikah
- Warga Negara : Indonesia
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Tanggal Pemeriksaan : 02 Maret 2019

II. LAPORAN PSIKIATRIK

A. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan dari anak pasien (alloanamnesis) yang dilakukan di
Poliklinik Jiwa, RSD Madani Palu.
B. Keluhan Utama
Nyeri Uluhati
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan usia 60 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSD Madani
Palu pada tanggal 2 Maret 2019. Diantar oleh anaknya dengan keluhan nyeri
uluhati, dialami sudah seminggu yang lalu. Pasien juga merasakan cemas dan
perasaan selalu tidak enak/tidak senang disertai jantung berdebar-debar,
gemetaran, dan nafsu makan menurun yang membuat pasien terganggu dan
sulit untuk melakukan aktivitasnya. Pasien sebelumnya merasakan sakit
kepala dan setelah meminum obat, sakitnya mereda. Sulit untuk memulai
tidur biasanya pasien baru bisa tidur pukul 02.00 dini hari dan bangun tertidur

3
hanya sampai pukul 05.00 dini hari pasien terbangun kembali. Pasien
mengaku jarang mengalami mimpi buruk. Pasien juga merasakan dingin pada
tangan dan kaki, perasaan sesak, belakang leher kadang terasa tegang, lemas
dan berat saat bangun pagi. Pasien merasa mudah sedih dan kadang
menangis. Pasien mengeluhkan sangat mudah lelah saat bekerja sehingga
tidak bisa beraktivitas sehari-hari. Berat badan menurun sejak 1 bulan yang
lalu. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan belakangan.
Pasien memiliki riwayat stroke pada tahun 2014 yang menyebabkan lemah
pada tungkai sebelah kiri. Hingga saat ini pasien masih merasa kaku dan berat
pada tungkai kiri jika berdiri dan berjalan.
Pasien menceritakan bahwa dirinya merasa sedih saat mengingat anak
tunggalnya, anaknya baik dan selalu menurut pada orang tuanya. Padahal
tidak ada masalah diantara keduanya. Pasien kini hanya tinggal berdua
bersama anaknya sejak pisah dari suaminya pada tahun 2015. Pasien
sebelumnya bekerja sebagai bendahara di kantor Bupati Donggala yang
akhirnya pensiun pada tahun 2015. Kebutuhan hidup sehari-hari dan biaya
kuliah anaknya berasal dari usaha kontrakan kos-kosan dan usaha milik
anaknya.
Menurut anaknya, pasien merupakan istri kedua dan hanya memiliki 1
orang anak. Suami pasien memiliki 11 orang anak perempuan dari istri
pertama dan menurut anak pasien, bapaknya jarang di rumah dan hanya
memperdulikan anak-anak dari istri pertamanya. Sejak dulu komunikasi
antara pasien dengan suami memang sudah tidak baik. Saat ini suami pasien
telah menikah lagi dengan istri ketiga. Anak pasien sekarang masih kuliah
semester 6 dan memiliki usaha menjual Handphone dan baju, sehingga jarang
berada di rumah.
Jika anak pasien pergi ke kampus, pasien merasa tidak bisa bekerja
dirumah karena hanya sendiri, sehingga membuat pasien pergi ke rumah
tetangga agar tidak merasa sendirian. Hubungan dengan tetangganya baik.

4
  Hendaya/ Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
 Faktor Stressor Psikososial
Faktor stressor tidak jelas.
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit psikis sebelumnya.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak pernah.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat kejang : Tidak ada
- Riwayat cedera kepala : Tidak ada
- Riwayat infeksi : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Ada
- Riwayat Stroke : Ada pada tahun 2014
- Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
- Riwayat opname : Ada (Stroke pada tahun 2014)
2. Riwayat Penyalahgunaan Zat
- Riwayat penggunaan NAPZA: tidak ada

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan dan ditolong oleh bidan.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik seperti anak seusianya.
2. Masa Kanak Awal (sampai 1-3 Tahun)
Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari kedua orang
tuanya, tumbuh kembang baik layaknya anak normal lain seusianya.

5
 3. Masa Kanak Pertengahan (4-10 tahun)
Pasien tidak mengikuti Pendidikan Anak Usia Dini dan Taman
Kanak-kanak. Pasien mengaku langsung masuk ke Sekolah Dasar.
Pada masa kanak-kanak pasien akrab dan mudah bergaul dengan
teman sebayanya. Prestasi akademis di sekolah tidak pernah tinggal
kelas.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
a. Hubungan dengan Teman Sebaya
Jarang terjadi perkelahian dengan teman sebayanya. Pasien
cenderung akrab dengan teman-teman sebayanya.
b. Hubungan dengan Keluarga
Pasien merupakan seorang janda dan memiliki satu orang anak
laki-laki yang sekarang sedang kuliah semester 6.
c. Riwayat Sekolah
Pasien melanjutkan sekolah hingga SMA. Saat ini pasien
merupakan pensiunan dari bendahara di kantor Bupati Donggala
sejak tahun 2015.
d. Perkembangan Kognitif dan Motorik
Tidak ada masalah/kemunduran dalam fungsi kognitif. Pasien
mengaku tidak memiliki hobi olahraga.
e. Masalah Fisik dan Emosi Remaja yang Utama
Tidak ada masalah fisik, emosi pasien memang cenderung stabil
f. Riwayat Psikoseksual
Pasien merupakan istri kedua dan telah bercerai dari suaminya.
Sejak lama komunikasi pasien dan suami jarang karena sering
berjauhan tempat tinggal sebelum akhirnya berpisah.
g. Latar Belakang Agama
Menurut anaknya pasien taat beribadah.
F. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 9 bersaudara. Pasien
kehilangan bapak kandungnya sejak tahun 2000, dan saat ini pasien

6
 tinggal bersama anaknya. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita
penyakit serupa.
G. Riwayat Situasi Sekarang
Pasien merupakan seorang janda dan memiliki satu orang anak. Pasien
memiliki usaha kos-kosan dan kini tinggal bersama anaknya.
H. Presepsi Pasien tentang diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit dan ingin mendapatkan pengobatan.

III. Pemeriksaan Status Mental

a) Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang wanita wajah tampak sesuai usianya, menggunakan
baju terusan warna coklat corak bunga dan jilbab warna coklat tua.
Pasien berpenampilan cukup rapi, perawatan diri baik. Perawakan
tinggi berkisar 1,5 meter, tubuh agak kurus, kulit sawo matang.
2) Kesadaran: Compos Mentis
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor : gemetar, tampak cemas
4) Pembicaraan: bicara cukup, intonasi sedang.
5) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
b) Keadaan Afektif
1) Mood : depresif
2) Afek : sesuai
3) Keserasian: Serasi
4) Empati : dapat dirabarasakan
c) Fungsi Intelektual atau Kognitif
1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikan
2) Daya konsenterasi : Baik
3) Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik

7
 4) Daya ingat
Jangka Panjang : Baik
Jangka Pendek : Baik
Segera (immediet memory) : Baik
5) Pikiran abstrak : Baik
6) Bakat Kreatif : tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

d) Gangguan Persepsi
1) Halusinasi : Tidak ada
2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersonalisasi: Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada
e) Proses Berpikir
1) Arus Pikiran
- Produktivitas : Cukup Ide
- Kontinuitas : Relevan
- Hendaya berbahasa: Tidak ada
2) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikiran : Tidak ada
f) Pengendalian Impuls
Baik
g) Daya Nilai
1) Norma sosial : baik
2) Uji daya nilai : baik
3) Penilaian Realitas : baik
h) Tilikan (insight)
Derajat 4 : menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.
i) Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya.

8
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
1. Status Internus
a. Kesan umum : Kompos mentis, gizi baik, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-).
b. Tanda vital : Tekanan Darah: 140/90 mmHg, Nadi: 90 x/menit,
suhu: 36,6oC, respirasi: 22 x/menit.
c. Kepala : Dalam batas normal.
d. Leher : Dalam batas normal.
e. Thorak : Dalam batas normal.
f. Abdomen : Dalam batas normal.
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
2. Status Neurologis
a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.
b. Fungsi luhur : Dalam batas normal.
c. Fungsi kognitif : Dalam batas normal.
d. Fungsi sensorik : Dalam batas normal.
e. Fungsi motorik : Dalam batas normal.
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
Normal Normal ++ ++ - -
++ ++ - -

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang perempuan usia 60 tahun datang ke Poliklinik Jiwa dengan
keluhan nyeri uluhati, dialami sudah seminggu yang lalu. Pasien juga
merasakan cemas dan perasaan selalu tidak enak/tidak senang disertai jantung
berdebar-debar, gemetaran, dan nafsu makan menurun yang membuat pasien
terganggu dan sulit untuk melakukan aktivitasnya. Pasien sebelumnya
merasakan sakit kepala dan setelah meminum obat, sakitnya mereda. Pasien
mengaku sulit tidur, perasaan sesak, belakang leher kadang terasa tegang,
lemas dan berat saat bangun pagi. Pasien juga merasakan dingin pada tangan
dan kaki. Pasien merasa mudah sedih dan kadang menangis. Pasien

9
 mengeluhkan sangat mudah lelah saat bekerja sehingga tidak bisa beraktivitas
sehari-hari. Berat badan menurun sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan ini
dirasakan sejak 1 bulan belakangan.
Pasien menceritakan bahwa dirinya merasa sedih saat mengingat anak
tunggalnya, anaknya baik dan selalu menurut pada orang tuanya. Padahal
tidak ada masalah diantara keduanya. Pasien kini hanya tinggal berdua
bersama anaknya sejak pisah dari suaminya pada tahun 2015. Pasien
pensiunan bendahara di kantor Bupati Donggala. Pasien memiliki usaha
kontrakan kos-kosan dan usaha milik anaknya.
Menurut anaknya, pasien merupakan istri kedua dan hanya memiliki 1
orang anak. Suami pasien memiliki 11 orang anak perempuan dari istri
pertama dan menurut anak pasien, bapaknya jarang di rumah dan hanya
memperdulikan anak-anak dari istri pertamanya. Sejak dulu komunikasi
antara pasien dengan suami memang sudah tidak baik.
Jika anak pasien pergi ke kampus, pasien merasa tidak bisa bekerja
dirumah karena hanya sendiri, sehingga membuat pasien pergi ke rumah
tetangga agar tidak merasa sendirian.
Pemeriksaan tekanan darah 140/90 mmHg, riwayat hipertensi sejak lama
dan stroke pada tahun 2014 yang menyebabkan lemah pada tungkai sebelah
kiri. Status mental didapatkan perilaku dan aktivitas psikomotor pasien
gemetar, tampak cemas, mood depresif, tilikan derajat 4 : menyadari dirinya
sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.

VI. Evaluasi Muktiaksial

Aksis I
1. Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna yaitu cemas, dingin pada tangan dan kaki, jantung berdebar-
debar, leher terasa tegang, susah tidur, nyeri uluhati, nafsu makan
menurun, pasien sering merasa takut. Keadaan ini menimbulkan
penderitaan atau distress dan kesulitan dalam penggunaan waktu senggang

10
 dan pekerjaan namun tidak menganggu kehidupan sosial, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan jiwa.
2. Berdasarkan pemeriksaan status mental tidak didapatkan halusinasi dan
waham sehingga dikategorikanGangguan jiwa non psikotik.
3. Dari status internus didapatkan tekanan darah 140/90mmHg, riwayat
hipertensi sejak lama dan stroke pada tahun 2014 sehingga dikategorikan
sebagai Gangguan jiwa organik.
4. Pada pasien ditemukan adanya perasaan tidak enak/tidak senang yang
berlangsung hampir setiap hari dalam 1 bulan trakhir, mencakup gejala-
gejala seperti dingin pada tangan dan kaki, nyeri uluhati, leher terasa
tegang, jantung berdebar-debar, merasa mudah sedih, kadang menangis,
rasa takut, dan nafsu makan menurun, maka berdasarkan DSM-IV-TR
pasien ini masuk dalam kategori Gangguan Mood akibat Pasca Stroke
dengan Episode Lir-Depresi Berat.

Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas

Aksis III : Penyakit susunan saraf pusat dan sistem sirkulasi
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V : GAF scale 60-51: gejala sedang(serious), disabilitas sedang.

VII. Diagnosis banding:

 Gangguan Depresi Berat
 Gangguan anxietas akibat keadaan pasca stroke
 Gangguan Campuran Anxietas dan depresi
 Gangguan tidur akibat keadaan pasca stroke, tipe insomnia

VIII. Daftar Masalah

1. Organobiologik
Ditemukan adanya gangguan susunan saraf pusat dan system sirkulasi, dan
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan farmakoterapi.

11
 2. Psikologik
Pasien masih mengalami cemas, sulit tidur, merasa sedih, kadang menangis,
dan rasa takut sehingga memerlukan psikoterapi.

IX. Prognosis
a. Faktor pendukung:
- Sudah menikah dan memiliki anak
- Kepatuhan minum obat

- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

b. Faktor penghambat:
- Riwayat hipertensi kronik dan stroke tahun 2014
- Bercerai sejak tahun 2015

X. Rencana Pengobatan
1. Farmakologi
- Anti depresi : Fluoxetin 20 mg 1 x 1 cap.
2. Non farmakologi
a. Psikoterapi individual suportif
b. Pendekatan perilaku
c. Pendekatan kognitif
d. Teknik relaksasi

XI. Follow up
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.

12