Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Kepada Yth.

Bapak Kepala BPM-PPTSP Kabupaten

Kerinci
di -
Sungai Penuh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Heru Russarianto
Tempat, Tgl lahir : Koto Tuo, 31 Januari 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Masker 3 Rt 01 Desa Pulau Tengah Kec. Keliling Danau
Pendidikan : S1 - Profesi Dokter
Nomor STR : 15.1.1.100.1.16.161118
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk yang 1
kali
Nama Praktek : Praktek Dokter Umum Heru Russarianto
Alamat Praktek : Jl Masker 3 Rt 01 Desa Pulau tengah Kec Keliling Danau
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Surat Rekomendasi/Surat Pengantar dari organisasi profesi cabang Kerinci
4. Foto Copy Ijazah Dokter
5. Pas foto 3x4 berwarna 3 lembar
6. Surat Keterangan berbadan sehat
7. Rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten Kerinci
Demikianlah permohonan ini saya ajukan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data dan
syarat-syarat terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih.

Pulau Tengah, 2 Maret 2017

dr. Heru Russarianto