Anda di halaman 1dari 1

Nama pasien : ..............................

No. Rekam Medis : ..............................

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI


PENOLAKAN ASUHAN MEDIS

Tgl/ Jam Materi Edukasi Tanda tangan dan


Nama Jelas
Pasien Keluarga Staf RS
(Hubungan)
Petunjuk:
1. Jelaskan alasan penolakan
2. Jelaskan konsekuensi atas penolakan tersebut
21 Des
2011

Anda mungkin juga menyukai