FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL ( PRE NATAL CARE )

No Register : Ruang / Kamar :

Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian :

1. Pengkajian
A. Biodata
Identitas Ibu Identitas Suami
a. Nama : a. Nama :
b. Umur : b. Umur :
c. Agama : c. Agama :
d. Pekerjaan : d. Pekerjaan :
e. Suku / Bangsa : e. Suku/ Bgs :
f. Golongan drh : f. Golongan drh :
g. Alamat : g. Alamat :

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan klien
- Penyakit yang pernah diderita :
- Penanganannya

2. Riwayat kesehatan keluarga :

- Riwayat penyakit keturunan :
- Riwayat kehamilan kembar :

C. Riwayat Psikososial Spiritual

1. Status emosional :
2. Perkawinan :
Kawin : ya / tidak : umur :………… th, lama kawin :…….. berapa kali : …………..
3. Data spiritual

D. Anamnesa Khusus
1. Alasan kunjungan
Keluhan pertama…………. Kedua…………… ada keluhan………..
2. Keluahan :
3. Riwayat Menstruasi :
Haid pertama : umur…….. th, siklus……….. hari, jumlah ………….
Teratur / tidak…………. Lamanya………………. Hr, karateristik darah…………..
disminore………… masalah haid
 4. Riwayat Kehamilan
anak Tgl lhr/ Usia Jenis Tempat komplikasi penolong Bayi Keluhan nifas
ke umur kehamilan Persalinan persalinan PB BB L kead lakta
P si

5. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi :

Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : …………………. Kapan penggunaannya…………
Masalah yang dirasakan ……………, kapan berhentinya…………….alasan berhenti……..
Alas an berhenti…………………, rencana KB yang akan dating…………………

6. Riwayat kehamilan ini

a. G: P:
b. HPHT :…………… TP :…………….
c. Keluhan – keluhan pada :
1. Trimester I
2. Trimester II
3. Trimester III
( bila ada jelaskan )
d. Pergerakan anak pertama kali : ( usia kehamilan berapa minggu )
e. Bila pergerakan sudah terasa, pergerkan anak 24 jam terakhir :
a. < 11 x / mt b. 21 x/mt c. > 21 mt
f. Bila ada , 21 x / dalam 24 jam durasinya :
< 15 ‘ >15 ‘
g. Imunisasi TT 1………………………………………. TT 2…………………
h. Pola kegiatan sehari – hari
1. Diet / makanan dan minuman :
2. Pola eliminasi :
3. Pola istirahat tidur :
4. Personal hygiene :
5. Aktivitas sehari – hari :
6. Seksualitas :
E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. kesadaran
3. Tanda – tanda vital
4. TB :…………….. cm, BB sebelum hamil…………….. kg, BB sekarang :………… kg
5. LILA: …………………..cm
6. Muka : edema : ada / tidak, conjungtiva :…………, Sclera :……………… Mulut / gigi……
Hidung : ……………….
7. Dada : simetris : ya / tdk, benjolan pd mammae : ada / tdk, strie ………………..
aerola………….., putting susu …………….. pembesaran mammae
8. Punggung ada nyeri / tidak…………………
9. Ekstrimitas
Edema tangan dan jari : ada / tidak
 Edema tibia, kaki : ada/ tidak
Betis merah/ lembek/keras : ada/ tdk
Varieces tungkai : ada / tdk
Reflek patella ka : positif/ negative
Ki : positif / negative
10. Abdomen
a. Bekas luka : ada/ tdk
Pemesaran perut :
Bentuk perut :
Edema : ada / tdk
Acites :ada / tdk

b. Pemeriksaan obstetric :
1. Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Mc. Donald : TFU ………………cm
Kontraski : ada/ tidak, frekuensi……………. x/ mt kekuatan …………..
Palpasi daerah supra pubik …………………..

2. Auskultasi
DJJ terdengar di ……………… freukensi………….. X/ mt teratur / cepat/ lambat

11. Genetalia
Tanda Chadwick : ada / tidak, pembengkakan labia, ……………. Varises……………
pembekakan kelenjar bartolini………….
Pengeluaran pervaginam : flaour albus : ya/ tdk, jika ya bagaimana warna………….
Bau………………… perdarahan pervaginam……………………… cairan ketuban …………………

F. Pemeriksaan Penunjang
Haemoglobin :…….. mg %
Golongan darah :
Protein urine :
USG :
Dll :

G. Analisa Data
No Data Senjang Masalah Keperawatan Etiologi
DS :

DO :
 H. Prioritas Keperawatan

II. Diagnosa Keperawatan

III. Rencana Keperawatan

No DX. Tujuan Rencana Keperawatan

Kep intervensi Rasional
Tupan :
Tupen :

IV. Implementasi & evaluasi ( Catatan Perkembangan )

tanggal Pukul No. DX Kep Implementasi Evaluasi

S:
O:
A:
P:
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
IBU BERSALIN (INTRA NATAL CARE)

No. Register : …………………………… Ruang/Kamar : ……………………………

Tanggal Masuk : …………………………… Tanggal Pengkajian : ……………………………

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Ibu
1) Nama : …………………
2) Umur : …………………..
3) Pendidikan : ……………………
4) Pekerjaan : ……………………
5) Suku/Bangsa : …………………..
6) Gol. Darah/Rhesus : ……………………
7) Agama : ……………………
8) Alamat : ……………………
b. Identitas Suami (penanggung Jawab)
1) Nama : ……………………
2) Umur : …………………..
3) Pendidikan : ……………………
4) Pekerjaan : ……………………
5) Suku/Bangsa : …………………..
6) Gol. Darah/Rhesus : ……………………
7) Agama : ……………………
8) Alamat : ………………

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Umur kehamilan
b. HPHT
c. ANC
d. Hal-hal yang berhubungan dengan penyulit kehamilan
e. Obat-obatan yang diminum
f. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Umur kehamilan
b. HPHT
c. ANC
d. Hal-hal yang berhubungan dengan penyulit kehamilan
e. Obat-obatan yang diminum
f. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu

4. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Keluhan utama : ………………………………………………..
b. Kala I
1) Keadaan umum ibu :
2) Keadaan psikologis :
3) TTV ; BP: mmHg, RR: bpm, T: oC, Pulse: bpm
4) Dimulai dari pukul: ……………………………s/d …………………………….
5) Kontraksi uterus: lamanya ………….detik, frekuensi ……………….x/10mnt,
intensitas/kekuatan:………..……………., lokasi ketidaknyamanan : ………………………………
6) Leopold I : …………………………….
Leopold II : ……………………………
Leopold III : …………………………….
Leopold IV : …………………………….
7) Denyut jantung janin : ……………bpm, frekuensi pergerakan janin 24 jam terakhir :
………………………….
8) Pengeluaran pervaginam; air ketuban: Ya/Tidak,
Darah+Lendir (bloody show): Ya/Tidak, Darah: Ya/Tidak
9) Keadaan rectum : …………………………(haemoroid: Ya/Tidak )
10) Keadaan kandung kemih: ………………………………………………
11) Pemeriksaan dalam: dilakukan atas indikasi …………………., pukul ………………………..,
Oleh …………………….., Ø servik …………cm, Keadaan Vagina ………………………,
Portio: ……………….Kepala turun di Hodge …..
12) Makan dan minum terakhir pukul : …………, jenis ……., BAB dan BAK terakhir ………….,
Tidur: frekuensi ……………………., keluhan lain bila ada ………………………………………..

c. Kala II
1) Dimulai pukul: ………………………………………s/d ………………………………………….
2) Keadaan umum ibu : ……………………………………..,
Kesadaran…………………………………………
3) TTV; BP: mmHg, RR: bpm, T: oC, Pulse: bpm
4) Kontraksi uterus: Lamanya lamanya ………….detik, frekuensi ……………….x/10mnt,
intensitas/kekuatan:………..……………., lokasi ketidaknyamanan : ………………………………
5) Denyut Jantung janin : ……………bpm, teratur/tidak, lemah/cepat/kuat
6) Pengeluaran pervaginam : ……………………………………………..
7) Keadaan kandung kemih : ……………………………………………..
8) Pemeriksaan dalam: Pukul ………………., Oleh : ……………………………, Ø servik …………cm
9) Anak lahir pukul ………………………., Jenis Kelamin……….……, Keadaan Bayi ………………..
APGAR Score menit ke 1 …………………., menit ke 5 ………………..
10) Jenis persalinan ………………………………..
11) Jumlah perdarahan ………………………cc
12) Obat-obatan yang diberikan ……………………………………
13) Status psikologis ibu …………………………….

d. Kala III
1) Dimulai pukul ………………………………………..s.d ………………………………………….
2) Keadaan umum ibu ………………………………. Kesadaran …………………………………………
 3) TTV; BP: …….. mmHg, RR:…….bpm, T:……….oC, Pulse: ……bpm
4) Kontraksi uterus ………………………………………
5) Kandung kemih ……………………………………….
6) Plasenta lahir: Pukul …………………., Secara: ………………………., bagian yang pertama
lahir …………………..., lebar plasenta ……………… cm, Berat ……………gram, jumlah
koteledon/keadaan …………………………………
7) Panjang tali pusat …………………………., keadaan perineum ………………………………
8) Jumlah perdarahan …………………………….cc
9) Obat-obatan yang diberikan ……………………………………..
e. Kala IV
1) Dimulai pukul ………………………………….s.d ……………………………………..
2) Keadaan umum ibu ………………………………. Kesadaran …………………………………………
3) TTV; BP: mmHg, RR: bpm, T: oC, Pulse: bpm
4) Kontraksi uterus ………………………………………
5) Jumlah perdarahan …………………………………
f. Lamanya Persalinan (Kala I-IV)
1) Kala I : ………………. Jam ………………menit
2) Kala II : ………………. Jam ………………menit
3) Kala III : ………………. Jam ………………menit
4) Kala IV : ………………. Jam ………………menit
Jumlah : ………………. Jam ………………menit
g. Jumlah Perdarahan (Kala I-IV) : …………………………….cc

5. Analisa Data (Per Kala)

NO DATA SENJANG MASALAH ETIOLOGI

DS: ……………….
DO: ………………………….

6. Prioritas Masalah (Per Kala)

B. Diagnosa Keperawatan

C. Rencana Keperawatan
No. Rencana Keperawatan
Tujuan
Dx. Intervensi Rasional
Tupan:
Tupen:
D. Implementasi dan Evaluasi (Catatan Perkembangan)
Tanggal Pukul No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi

S:
O:
A:
P: