Patofisiologi gagal ginjal akut yang dipicu oleh iskemia.

Hipoksia mudula ginjal

Penyaluran natrium ke macua densa

Vasokontriksi atriol ginjal

Pelepasan postaglandin,adenosin, tata ulang sitoskeleton,yang Dipicu

nitrogen oksida oleh iskemia,Disel tubulus.

Aliran darah medula transport dipars ascendens berkurangnya polaritas ,redistribu

Tubulus ginjal dimedula si integrin,dan hilangnya perlekatan
disel-sel tubulus ginjal

Perfusi ginjal Terlepasnya sel tubulus ginjal

Kecukupan oksigen medula Perlekatan dan obstruksi yang

abnormal di tubulus ginjal.

Kerusakan tubulus lebih lanjut

Faktor penyulit(OANS,pengendapan
mioglobin,protein bence
jones,hipovolemia,sepsis)

Gagal ginjal akut

IGF-1 dan faktor protektif lain

Regenerasi tubulus ginjal Gagal ginjal irreversible

Gambar 16.5
 Patofisiologi gagal ginjal akut yang dipicu oleh iskemia.Hipoksia medula yang ringan atau tak
berpenyulit memicu refleks penyesuaian tubulogmerulus yang memulihkan kecukupan oksigen
medula dengan mengorban fungsi ginjal.Namun,pada kasus hipoksia medula ginjal yang parah atau
dengan adanya faktor penyulit seperti yang ditunjukkan oleh gambar,gagal gijal akut akan
timbul.Gagal ginjal akut tersebut dapat bersifat irreversible atau reversible bergantung pada
keseimbangan antara faktor perbaikan dan penyulit.

Manifestasi klinis

Gejala awal biasanya rasa lelah dan malaise,yang mungkin merupakan konsekuensi awal hilangnya
kemampuan tubuh mengeluarkan air,garam,dan zat sisa melalui ginjal.kemudian timbul gejala dan
tanda berkurangnya kapasitas ginjal mengeksresikan air dan garam yang makin parah :
dispnea,ortopna,ronki basah,penguatan bunyi jantung ketig(S3),dan edema perifer.Gangguan status
mental mencerminkan efek teknik uremia pada otak,disertai peningkatan kadar zat sisa bernitrogen
dan fixed acids dalam darah.

Gambaran klinis gagal ginjal akut bergantung tidak saja pada kausa tetapi juga pada stadium
dalam perjalanan alami penyakit saat pasien datang berobat.Pasien dengan hipoperfusi ginjal (kuasa
prarenal gagal ginjal akut) mula mula mengalami azotemia prarenal(peningkatan BUN tanpa nekrosis
tubulus),suatu konsekuensi fisiologis langsung dari penurunan LFG.dengan terapi yang tepat,perfusi
ginjal biasanya dapat diperbaiki,azotemia prarenal dapat dipulihkan dengan cepat,dan terjadinya
nekrosis tubular akutdapat dicegah.Tanpa pengobatan,azotemia prarenal dapat berkembang menjadi
nekrosis tubular akut,jika terjadi akan berlangsung lebih lama,dan sering memerlukan dialisis suportif
sebelum fungsi ginjal yang memadai kembali pulih.

GAGAL GINJAL KRONIK

Gambaran klinis

Pasien dengan gagal ginjal kronik dan uremia memperlhatkan kumpulan gejala,tanda,dan kelainan
laboratorium selain yang ditemukan pada gagal ginjal akut.Hal ini mencerminkan sifat gangguan
ginjal yang berlangsung lama dan progresif serta efeknya pada berbagai jenis jaringan.

Prevalensi=304.083 Insidens n = 79.102

Jumlah persentase jumlah persentase

Diabetes 100.892 33,2 33,096 41,8
Hipertensi 72.961 24,0 20,066 25,4
Glomerulonefritis 52.229 17,2 7,390 9,3
Penyakit kistik 13.992 4,6 1,772 2,2

ETIOLOGI

Kausa tersering gagal ginjal kronik adalah diabetes melitus ,diikuti oleh hipertensi dan
glomerulonefritis.penyakit ginjal polikistik,obsruksi,dan infeksi adalah kausa gagal ginjal kronik yang
lebih jarang.
Patologi dan patogenesis

A.TERBENTUKNYA GAGAL GINJAL KRONIK

Patogenesis gagal ginjal akut sanglah berbeda dengan patogenesis gagal ginjal kronik.Sementara
cedera gagal ginjal akut menyebabkan kematian dan terlepasanya sel-sel epitel tubulus,yang sering
diikuto oleh regenerasi sel tersebut beserta pemulihan arsitektur normal,cedra kronik menyebabkan
hilangnya nefron secara irreversible.Akibatnya nefron yang tersisa menerima beben keja yang lebih
besar dan menifestasi sebagai peingkatan tekanan filtrasi glomerulus dan hiperfiltrasi.Oleh sebab seba
yang belum jelas ,hiperfiltrasi kompensatorik ini,yang dapat dingggap sebagai suau bentuk
“hipertensi” ditingkat nefron,memicu fibrosis dan pembentukan jaringan parut(sklerosis glomerulus)
.Akibatnya,laju destruksi dan penyusunan nefron meningkat sehigga perkembangan menjadi
uremia,yaitu kompleks gejala dan tanda yang terjadi jika fungsi ginjal yang tersisa menjadi kurang
memadai,bertambah cepat.

Karena cadangan fungsional ginjal yang sangat besar,hingga 50% nefron dapat lenyap tanpa
menimbulkan tanda tanda gangguan fungsional dalam jangka pendek.Hal ini merpakan alasan
mengapa orang dengan dua ginjal sehat dapat mendonasikan satu ginjalmereka untuk tranplantasi.

B.patogenesis UREMIA

Patogenesis gagal ginjal kronik sebagian besar berasal dari kombinasi efek toksik

1.tertahannya produk-produk yang normalnya dieksresikan oleh ginjal misalnya produk yang
mengandung nitrogen dari metabolisme protein)

2.produk norml seperti hormon yang kini terdapat dalam jumah lebih banyak

3.berkurangnya produk normal ginjal.mislanya berkurangnya eritropoetin

Kegagalan eksresi juga menyebabkan pergeseran cairan,berupa peningkatan Na+ intrasel dan
air serta penurunan K+ intrasel.perubahan ini memnungkinkan ikut berperan menyebabkan
perubahan samar pada fungsi beragam enzim,sistem transport dan sebagainya.Akibatnya,uremia
menimbulkan sejumlah efek pada metabolisme yang saat ini belum sepenuhnya dipahami termasuk:

1.penurunan suhu tubuh basal

2.menurunnya aktivitas lipoprotein lipase yang disertai percepatan aterosklerosis.

Pasien dengan diabetes melitus (penyebab utama gagal ginjal kronik) akan memungkinkan
akan mengalami sindrom hipoaldosteronisme hiporeninemik .sindrom ini yang juga disebut
sebagai asidosis tubulus ginjal tipe 4 ,adalah suatu keadaan dimana ketika ketiadaan produksi renin
oleh ginjal menurunkan kadar angiotensin II sehingga mengganggu sekresi aldosteron .Akibatnya
pasien tidak mampu mengompensasi penurunan LFG dengan meningkatnya transport K+ yang
diperantarai oleh aldosteron sehingga mereka relatif kesulitan menangani K+.Kesulitan ini biasanya
bermanifestasi sebagai hiperkalemiaekstrem bahkan sebelum LFG menurun dibawah 5ml/mnr.
ASIDOSIS METABOLIK

Berkurangnya kemampuan pasien gagal ginjal kronik dalam mengeksresikan asan dan membentuk
penyangga menyebabkan asidosis metabolik.

MINERAL DAN TULANG

Pada gagal ginjal kronik terjadi beberapa gangguan metabolisme fosfat,CA2+,dan tulang akibat
serangkaian proses yang kompleks.Faktor kunci dalam patogenesis gangguan gangguan ini
mencakup:

1.berkurangnya penyerapan CA2+dari usus

2.pembentukan berlebihan PTH

3.gangguan metabolisme vitamin D3

4.Asidosis metabolik kronik.

Semua faktor ini ikut berperan dalam meingkatkan reasobsi tulang.

PATOFISIOLOGI
Pada gagal ginjal kronik fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein yang normalnya
diekskresikanke dalam urin tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem
tubuh. Semakin banyaktimbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berat. Penurunan jumlah
glomeruli yang normalmenyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan
oleh ginjal. Dengan menurunnyaglomerulo filtrat rate (GFR) mengakibatkan penurunan klirens
kreatinin dan peningkatan kadar kreatininserum. Hal ini menimbulkan gangguan metabolisme protein
dalam usus yang menyebabkan anoreksia, nauseamaupan vomitus yang menimbulkan perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Peningkatan ureumkreatinin sampai ke otak mempengaruhi
fungsi kerja, mengakibatkan gangguan pada saraf, terutama padaneurosensori. Selain itu Blood
Ureum Nitrogen (BUN) biasanya juga meningkat. Pada penyakit ginjal tahapakhir urin tidak
dapat dikonsentrasikan atau diencerkan secara normal sehingga terjadi ketidakseimbangancairan
elektrolit. Natrium dan cairan tertahan meningkatkan resiko gagal jantung kongestif. Penderita
dapatmenjadi sesak nafas, akibat ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan. Dengan
tertahannya natriumdan cairan bisa terjadi edema dan ascites. Hal ini menimbulkan resiko kelebihan
volume cairan dalam tubuh,sehingga perlu dimonitor balance cairannya. Semakin menurunnya fungsi
renal terjadi asidosis metabolikakibat ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan.
Terjadi penurunan produksi eritropoetinyang mengakibatkan terjadinya anemia. Sehingga pada
penderita dapat timbul keluhan adanya kelemahan dankulit terlihat pucat menyebabkan tubuh tidak
toleran terhadap aktifitas. Dengan menurunnya filtrasi melaluiglomerulus ginjal terjadi peningkatan
kadar fosfat serum dan penurunan kadar serum kalsium. Penurunankadar kalsium serum
menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Laju penurunan fungsi ginjaldan
perkembangan gagal ginjal kronis berkaitan dengan gangguan yang mendasari, ekskresi protein dalam
urin,dan adanya hipertensi .

MANIFESTASI KLINIK

manifestasi klinik yang muncul pada pasien dengan gagal ginjal kronik yaitu:

Gangguan pada sistem gastrointestinal:

 1.Anoreksia, nausea, dan vomitus b/dgangguan metaboslime protein dalam usus.2. Mulut bau amonia
disebabkan oleh ureumyang berlebihan pada air liur.3. Cegukan (hiccup)4. Gastritis erosif, ulkus
peptik, dan kolitisuremik

Sistem Hematologi:

1. Anemia2. Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia3. Gangguan fungsi leukosit

Sistem kardiovaskuler:

1. Hipertensi, akibat penimbunan cairan dan garam.2. Nyeri dada dan sesak nafas3. Gangguan irama
jantung4. Edema akibat penimbunan cairan

Kulit:

1. Kulit berwarna pucat akibat anemia.2.

Gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik.3. Ekimosis akibat gangguan hematologis4. Urea frost
akibat kristalisasi urea5. Bekas-bekas garukan karena gatal

Sistem Saraf dan Otot:

1. Restles leg syndrome: Pasien merasa pegal padakakinya, sehingga selalu digerakkan.2. Burning
feet syndrome: Rasa semutan dan sepertiterbakar, terutama ditelapak kaki.3. Ensefalopati metabolik:
Lemah, sulit tidur,konsentrasi turun, tremor, asteriksis, kejang.4. Miopati: Kelemahan dan hipotrofi
otot-ototterutama otot-otot ekstremitas proksimal

Sistem endokrin:

1. Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksimenurun pada laki-laki.2. Gangguan metabolisme
glukosa, resistensi insulin,dan gangguan sekresi insulin.3. Gangguan metabolisme lemak.4. Gangguan
metabolisme vitamin D