Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. H DENGAN FRAKTUR MANDIBULA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Inisial : Ny. H Tanggal MRS/Jam : -
Usia : 34 Tahun Pengkajian Tgl/Jam : 25-03-2019
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Fraktur Manibula
Suku : Bugis Asal Masuk : IGD
Agama : Islam Cara Tiba di : Dengan Brangkar
Pendidikan : Sma Ruangan
Pekerjaan : Honorer
No. RM : 877473
Alamat : -
Penanggung
Jawab
Inisial
Hubungan
dengan Keluarga : Tn. M
Alamat
: Suami Pasien
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada rahang bawah

b. Riwayat penyakit saat ini


Pasien mengatakan, dirinya mengalami kecelakaan motor.Setelah kecelakaan pasien muntah, pingsan dan tidak bisa
berjalan lagi. Pasien kemudian dibawa ke RS
c. Penyakit yang pernah di derita
Pasien mengatakan tidak penah ada penyakit yang diderita
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien saat ini.
e. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik alergi terhadap obat maupun makanan.
f. Riwayat transfuse darah
Pasien mengatakanpernah menjalani transfuse darah sebanyak 3 bag PRC, tidak ada reaksi alergi seperti merah, gatal,
jantung berdebar maupun pusing.
g. Riwayat merokok
Pasien mengatakan tidak merokok sebelumnya
h. Riwayat minuman keras
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman keras
i. Riwayat operasi
Pasien mengatakan ini merupakan kali pertama untuknya menjalani operasi.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran compocmentis, GCS 15 (E4V5M6), pengukuran tanda – tanda vital pada tanggal 26-3-
2019 didapatkan TD= 110/70 mmHg, HR= 80 x/m (arteri radialis, teraba kuat, irama teratur/regular), RR= 20x/m,
S=36,20
b. B1- Breathing (Pernapasan)
Pasien bernapas secara spontan, irama napas regular, bunyi napas vesikuler pada paru – paru kiri dan kanan, pergerakan
dada ketika inspirasi simetris kiri dan kanan. Tidak ada sesak napas, tidak ada otot bantu pernapasan ketika inspirasi, tidak
batuk, tidak menggunakan WSD, dan tidak menggunakan alat bantu pernapasan.
c. B2- Blood (Kardiovaskuler)
Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, irama jantung regular, tidak ada bunyi jantung tambahan (S1/S2 tunggal), suara
jantung lupdup, akral teraba hangat (tangan kanan), CRT < 2 detik, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada cyanosis.
d. B3- Brain (Persarafan)
- Penglihatan (Mata) : Pasien mengatakan tidak merasa pusing, fungsi penglihatan normal (dapat melihat tanpa
kacamata), pupil isokor, reflex cahaya pada mata kanan dan kiri baik, diameter pupil kiri dan kanan sama (1.5mm),
sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
- Pendengaran (Telinga) : keadaan lubang telinga tampak kotor, pasien dapat mendengar dengan baik tanpa
menggunakan alat bantu dengar
- Penciuman (Hidung): bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
secret pada lubang hidung kanan/kiri, pasien dapat mencium bau dengan baik.
- Pola tidur : pasien mengatakan ada perubahan saat sebelum sakit dan sesudah sakit dimana pasien kadang terbangun
saat malam jika merasakan nyeri.
- Pengkajian Nyeri
P (Paliatif/Pencetus) : trauma
Q (Quality/Kualitas) : nyeri seperti tertusuk –tusuk saat bicara
R (Regio/Lokasi) : nyeri di bagian rahang bawah, menjalar ke pipi dan leher
S (Scale/Skala (0-10)) : 4 (nyeri sedang) NRS
T (Time/Durasi nyeri) : 3-5 menit hilang timbul
e. B4- Bladder (Perkemihan)
Pasien menolak untuk dilakukan pemeriksaan genitalia. Pasien menggunakan kateter. Urin berwarna oranye. Pasien
minum sekitar 5 botol aqua kecil setiap hari (±1500ml). Intake cairan sebanyak 1000 ml per hari.
f. B5- Bowel (Pencernaan)
Pasien mengatakan ada penurunan napsu makan dimana jika sebelumnya porsi makan dihabiskan sekarang saat sakit
hanya mampu menghabiskann ½ porsi saja.
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan :
- Inspeksi :tampak abdomen simetris
- Palpasi :ada nyeri tekan dan pasien tampak meringis saat di palpasi abdomen. Tidak ada pembesaran hepar maupun
ginjal.
- Perkusi : terdengar bunyi pekak
- Auskultasi : terdapat hiperperistaltik usus
g. B6- Bone and Musculosceletal (Muskuloskeletal)
Pergerakan sendi pasien bebas pada ekstremitas atas namun sedikit terbatas pada ekstremitas bawah. Gambaran
kekuatan otot adalah sebagai berikut :
5 5
3 3
Ekstremitas atas : tangan kanan dapat melawan tahanan dari pemeriksa dengan kekuatan maksimal.
Ekstremitas bawah : pasien mampu menggerakan jari kaki namun tidak bisa menekuk maupun menahan tahanan.
h. Endokrin
Tidak terpadat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat luka gangren.
i. Psiko-sosio-spriritual
Pasien mengatakan sering beribadah sebelum sakit dan sekarang tidak bisa menjalankan sholat karena nyeri yang
dirasakan pada abdomen.Tapi ia selalu berdoa kepada Tuhan semoga diberikan kesembuhan. Pasien bersyukur karena istri
selalu mendampingi selama dirawat di rumah sakit.
 Konsep diri
- Identitas diri : pasien mengatakan dirinya adalah seorang istri yang berumur 34 tahun dan beragama islam.
- Peran diri : pasien mengatakan perannya sebagai istri.
- Gambaran diri : pasien mengatakan sedih karena tidak bisa bekerja seperti sebelumnya
- Harga diri: pasien mengatakan tidak malu/rendah diri dengan keadaanya sekarang ini, istri dan keluarga selalu
memberikan dukungan kepadanya.
- Ideal diri: pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat kembali bekerja.

4. Pemeriksaan penunjang dan terapi


1) Laboratorium
- Hasil pemeriksaan laboratorium Patologi klinik tanggal 20-03-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan& Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 375 140mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 5,5 10-50
Kreatinin 0,57 L(<13).p(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 182 < 38
SGPT 101 < 41

Kesan / saran : Hipoalbuminemia

1) Pemeriksaan penunjang lain :

a. Terapi
Terapi Indikasi
- Ranitidine 50 mg/iv - 12 jam
- Ketorolac 30 mg/iv - 12 jam
- Ceftazidine 1 gr/iv - 12 jam
- Ondansetron 4 mg/iv - 24 jam

B. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif


- Klien mengatakan nyeri pada - Ekspresi wajah pasien tampak
rahang bawah kesakitan
- Klien mengatakan lemas dan - Pasien tampak lemah
pusing - P (Paliatif/Pencetus): trauma
Q(Quality/Kualitas): nyeri seperti
tertusuk –tusuk saat bicara
R(Regio/Lokasi):nyeri di bagian
rahang bawah menjalar ke pipi
dan leher
S(Scale/Skala(0-10): 4 (nyeri
ringan) NRS
T (Time/Durasi nyeri) :3-5 menit
hilang timbul.
- ROM terbatas pada kaki
kiri/kanan
- Tampak aktifitas pasien dibantu
oleh keluarga
- Terpasang kateter
- Kekuatan otot menurun
5 5
3 3

C. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : pasien mengatakan : Agen cidera fisik Nyeri akut


- Nyeri pada rahang bawah
DO :
- Ekspresi wajah pasien tampak
kesakitan
P (Paliatif/Pencetus): trauma
Q(Quality/Kualitas):nyeri
seperti tertusuk –tusuk saat
bicara
R (Regio/Lokasi): nyeri di
bagian rahang bawah menjalar
ke pipi dan leher
S (Scale/Skala (0-10) :4
(nyeri ringan) NRS
T(Time/Durasinyeri): 3-5 menit,
hilang timbul

2 DS : pasien mengatakan : Kelemahan Defisit perawatan


- Lemas dan pusing
DO :
- Pasien tampak berbaring terus di
tempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik


2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

E. INTERVENSI
Daignosa Intervensi
Tujuan/Kriteria Hasil Rasional
Keperawatan Keperawatan
Nyeri akut b.d agen NOC: NIC: - Nyeri merupakan
cidera fisik  Tingkatkan nyeri Manajemen nyeri pengalaman subyektif
 Kontrol nyeri 1. Lakukan dan harus dijelaskan
 Tingkatkan pengkajian nyeri oleh pasien. Identifikasi
kenyamanan secara karakteristik nyeri dan
Setelah dilakukan tindakan komprehensif faktor yang
keperawatan selama 3x8 termasuk lokasi, berhubungan
jam diharapkan masalah karakteristik, merupakan suatu hal
dapat teratasi dengan durasi, yang amat penting
kriteria hasil : frekuensi, untuk memilih
1. Nyeri berkurang kualitas dan intervensi yang cocok
dengan skala nyeri faktor dan untuk
3-4 NRS interprestasi mengevaluasi
2. TTV dalm batas 2. Observasi ttv an keefektifan dari terapi
normal ku pasien yang diberikan
3. Pasien tampak 3. Pertahankan - Untuk menghilangkan
rilekx mobilisasi pada stres pada otot-otot
4. Melaporkan bahwa bagian yang punggung
nyeri berkurang sakit - Utuk menghindari
dengan 4. Kolaborasi adanya cidera
menggunakan dengan dokter - Agen-agen ini secara
manajemen nyeri tentang sistematik
5. Mampu mengenali pemberian obat menghasilkan relasasi
nyeri (skala, anal getik umum dan menurunkan
intensitas, 5. Ajarkan teknik inflamasi
frekuensi, dan relaksasi nafas - Tindakan ini
tanda nyeri) dalam memungkinkan klien
6. Menyatakan rasa untuk mendapatkan
nyaman setelah rasa kontrol terhadap
nyeri berkurang (2) nyeri

Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ku pasien - Aspek sangat penting
diri b.d kelemahan keperawatan selama 3x8 2. Monitor TTV untuk meningkatkan
jam diharapkan defisit 3. Kaji kebersihan PD serta harga diri
perawatan diri teratasi diri pasien - memvalidasi dan
dengan kriteria hasil : 4. Bantu pasien menguatkan apa yang
1. pola kebersihan diri pemenuhan sudah dismpaikan
pasien normal kebutuhan secara lisan
2. pasien merasa aman personal - mencari cara yang
Keadaan baik, kepala hygiene konstruktif dan
rambut bersih 5. Bantu pasien menunjukkan potesi
pemenuhan yang dimiliki klien
kebutuha ADL untuk mengubah
6. Melaksanakan dirinya lebih daik dan
program terapi berharga
dokter - Meningkatkan harga
diri serta memancing
klien untuk
mengucapkan
- menambah kemampuan
klien
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Dx Implementasi Evaluasi


Tgl/Ja Kep
m
Selasa 1  Melakukan pengkajian nyeri secara S : Klien mengatakan masih
,26/03
komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada rahang saat bicara,
/2019
09:00 karakteristik, durasi,frekuensi, skala nyeri 4 NRS
WITA
kualitas dan faktor presipitasi P : nyeri tiba saat untuk
Hasil : bicara
P : nyeri tiba saat untuk bicara Q : Tertusuk-tusuk
Q: Tertusuk-tusuk R : nyeri di bagian rahang
R: nyeri di bagian rahang bawah bawah
S : Skala 4 NRS S : skala 4 NRS
T : 3-5 menit T : 3-5 menit
 Mengobservasi reaksi nonverbal O : pasien terlihat menahan
dari ketidaknyamanan nyeri
Hasil : Meringis A:
 Mengajarkan tentang teknik non Masalah belum teratasi
farmakologi : napas dalam, P:
relaksasi, distraksi 1. Kaji tingkat nyeri yang
Hasil:Klien mengikuti intruksi dialami
dengan baik 2. Observasi vital sign
 Berikan informasi tentang nyeri 3. Penatalaksanaan
seperti penyebab nyeri pemberian therapy
Hasil : Klien mendengarkan dengan
baik
 Memonitor vital sign
Hasil :
TD : 120/70 mmHg
N: 81x/m
P: 20x/m
S: 36,7ᴼC
 Penatalaksanaan pemberian
theraphy analgetik
Hasil : pemberian ketorolac
30mg/12 jam
Selasa  Memonitor tanda-tanda vital pasien S:
,26/03 2 Hail : Hasil : Klien : mengatakan lebih merasa
/2019
10:30 TD : 120/60 mmHg nyaman dan senang saat di
WITA N: 80x/m bersihkan
P: 20x/m
O:
S: 36,5ᴼC Klien terlihat nyaman dan lebih
 kepada klien untuk menentukan senang
sendiri posisi yang menyenangkan
baginya A:
Hasil: klien mampu merubah posisi Masalah belum teratasi
yang di inginkan.
 Mengajarkan klien untuk ROM P:
Hasil :klien mengikuti anjuran yang Lanjutkan semua intervensi
di ajarkan dalam melakukan fleksi
dan ekstensi pada ekstremitas  Monitor ku dan ttv
bawah pasien
 Memberikan edukasi tentang  Bantu psien atau ajarkan
pentingnya mobilisasi pasca pasien pemenuhan
operasi kebutuhan ADL
Hasil: klien mengerti apa yang di
sampaikan oleh perawat
Rabu , 1  Melakukan pengkajian nyeri secara S :Klien mengatakan masih
27/03/
komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada rahang saat bicara,
2019
10:30 karakteristik, durasi,frekuensi, skala nyeri 4 NRS
WITA kualitas dan faktor presipitasi P : nyeri tiba saat untuk
Hasil : bicara
P : nyeri tiba saat untuk bicara Q : Tertusuk-tusuk
Q: Tertusuk-tusuk R : nyeri di bagian rahang
R: nyeri di bagian rahang bawah bawah
S : Skala 3 NRS S : skala 3 NRS
T : 3-5 menit T : 3-5 menit
 Mengobservasi reaksi nonverbal O : pasien terlihat menahan
dari ketidaknyamanan nyeri
Hasil : Meringis A:
 Mengajarkan tentang teknik non Masalah belum teratasi
farmakologi: napas dalam, P :
relaksasi, distraksi 1. Kaji tingkat nyeri yang
Hasil:Klien mengikuti intruksi dialami
dengan baik 2. Observasi vital sign
 Berikan informasi tentang nyeri 3. Penatalaksanaan pemberi
seperti penyebab nyeri an therapy
Hasil : Klien mendengarkan dengan
baik
 Memonitor vital sign
Hasil :
TD : 110/60 mmHg
N: 80x/m
P: 20x/m
S: 37,7ᴼC
 Penatalaksanaan pemberian
theraphy analgetik
Hasil : pemberian ketorolac
30mg/12 jam

Rabu 2  Memonitor tanda-tanda vital pasien S:


27/03/ Hail : Hasil :
Klien : mengatakan lebih merasa
2019
11:15 TD : 120/60 mmHg nyaman dan senang saat di
WITA N: 81x/m
bersihkan
P: 20x/m
O:
S: 36,8ᴼC
Klien terlihat nyaman dan lebih
 kepada klien untuk menentukan senang
sendiri posisi yang menyenangkan
baginya A:
Hasil: klien mampu merubah posisi Masalah belum teratasi
yang di inginkan.
P:
 Mengajarkan klien untuk ROM
Hasil :klien mengikuti anjuran yang Lanjutkan semua intervensi
di ajarkan dalam melakukan fleksi
 Monitor ku dan ttv
dan ekstensi pada ekstremitas
pasien
bawah
Bantu psien atau ajarkan
 Memberikan edukasi tentang
pentingnya mobilisasi pasca pasien pemenuhan
operasi
kebutuhan ADL
Hasil: klien mengerti apa yang di
sampaikan oleh perawat
Kamis 1  Melakukan pengkajian nyeri secara
,28/03
/2019 komprehensif termasuk lokasi, S :Klien mengatakan masih
15:15 karakteristik, durasi,frekuensi, nyeri pada rahang saat bicara,
WITA
kualitas dan faktor presipitasi skala nyeri 4 NRS
Hasil : P : nyeri tiba saat untuk
P : nyeri tiba saat untuk bicara bicara
Q: Tertusuk-tusuk Q : Tertusuk-tusuk
R: nyeri di bagian rahang bawah R : nyeri di bagian rahang
S : Skala 2 NRS bawah
T : 3-5 menit S : skala 3 NRS
 Mengobservasi reaksi nonverbal T : 3-5 menit
dari ketidaknyamanan O : pasien terlihat menahan
Hasil : Meringis nyeri
 Mengajarkan tentang teknik non A :
farmakologi : napas dalam, Masalah belum teratasi
relaksasi, distraksi P:
Hasil:Klien mengikuti intruksi 1. Kaji tingkat nyeri yang
dengan baik dialami
 Berikan informasi tentang nyeri 2. Observasi vital sign
seperti penyebab nyeri 3. Penatalaksanaan pemberi
Hasil : Klien mendengarkan dengan an therapy
baik
 Memonitor vital sign
Hasil :
TD : 120/70 mmHg
N: 81x/m
P: 20x/m
S: 37,7ᴼC
 Penatalaksanaan pemberian
theraphy analgetik
Hasil : pemberian ketorolac
30mg/12 jam
kamis, 2  Memonitor tanda-tanda vital pasien S:
28/03/ Hail : Hasil :
Klien : mengatakan lebih merasa
2019
16.15 TD : 120/60 mmHg nyaman dan senang saat di
WITA N: 80x/m
bersihkan
P: 20x/m
O:
S: 36,8ᴼC
Klien terlihat nyaman dan lebih
 kepada klien untuk menentukan senang
sendiri posisi yang menyenangkan
baginya A:
Hasil: klien mampu merubah posisi Masalah belum teratasi
yang di inginkan.
 Mengajarkan klien untuk ROM P:
Hasil :klien mengikuti anjuran yang Lanjutkan semua intervensi
di ajarkan dalam melakukan fleksi
dan ekstensi pada ekstremitas  Monitor ku dan ttv
bawah pasien
 Memberikan edukasi tentang  Bantu psien atau ajarkan
pentingnya mobilisasi pasca pasien pemenuhan
operasi kebutuhan ADL
Hasil: klien mengerti apa yang di
sampaikan oleh perawat