UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode A

PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Tgl / jam MRS : 24-08-2018 / 10.15

Ruang : IGD
No. Register : 101031
Diagnosa Medis : PPOK
Tgl / jam pengkajian : 24-08-2018 / 14.00

A. Identitas Klien
Nama : Tn.J Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 58 thn Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam Alamat : Pakusari
Suku / Bangsa : Madura
Bahasa : Madura
Pendidikan : SD Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Petani Nama : Ny.S
Status : Kawin Alamat : Pakusari
Alamat : Pakusari

B. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak

C. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan sesak sejak 2 hari yang lalu, batuk
berdahak, tidak bisa tidur karena merasa sesak, nafsu makan menurun
D. Riwayat kesehatan dahulu : Klien mengatakan mempunyai penyakit sesak sejak 3
tahun yang lalu
E. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan di dalam keluarganya hanya klien yang
mengalami sakit sesak dan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi,
asma, DM, dan ginjal

Genogram:
Keterangan:
: perempuan
: laki-laki
: klien penderita PPOK
: serumah

F. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan jika sakit klien akan berobat ke bidan atau puskesmas terdekat
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi habis
Setelah sakit : klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi makan 3 sendok saja
2. Pola eleminasi
Sebelum sakit : BAK : 3-5x sehari, BAB : 1x sehari
Setelah sakit : BAK : 7x sehari, BAB : Belum BAB saat masuk rumah sakit
3. Pola aktivitas dan kebersihan diri
Sebelum sakit : klien mengatakan bisa melakukan aktifitasnya secara mandiri
Setelah sakit : klien mengatakan sejak sakit klien tdak bisa melakukan aktifitas secara
mandiri tetapi dibantu keluarga
4. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit tidur 7 jam sehari
Setelah sakit : klien mengatakan hanya tidur 3 jam sehari sering terbangun pada malam
hari
5. Pola kognitif dan persepsi sensor
 Klien mengatakan mengerti jika klien mempunyai penyakit sesak, tetepi klien kurang
mengerti tentang PPOK
6. Pola konsep diri
a. Gambaran diri : klien merasa cemas dengan kondisi sakitnya sekarang
b. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
c. Harga diri : klien selalu rutin berobat tetapi klien masih merasa penyakitnya sering
kambuh
d. Peran diri : klien mengatakan sejak sakit klien tidak bisa mencari nafkah untuk
keluarganya
e. Identitas diri : klien yakin bahwa penyakit yang di derita datangnya dari Allah SWT
7. Pola hubungan – peran
Klien dapat berinteraksi dengan baik pada keluarga dan orang-orang disekitarnya
8. Pola fungsi sexual – sexualitas
Klien mengatakan mempunyai 3 anak, 2 perempuan dan 1 laki-laki
9. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan menahan sakitnya sudah beberapa hari dan akhirnya memilih untuk
berobat ke RS .
10. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : klien mengatakan selalu beribadah di rumahnya
Setelah sakit : klien mengatakan jarang beribadah setelah sakit

G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaaan / penampilan umum : Gelisah
- Kesadaran : Compos mentis
- Tensi : 122/85 mmHg.
- Nadi : 64 x/mnt
- Suhu : 36,8 º / C
- RR : 40 x / mnt, reguler / irreguler,
Pola pernafasan : takipnea ( >20x/menit)
- Batuk : ada / tidak ada, produktif / tidak, warna sekret : kuning
 - Capiler refil time : < 2 detik
2. Kepala – leher
Rambut hitam beruban sebagian, konjungtiva merah muda, tidak ada distensi vena
jugularis,ada odema di leher bagian belakang
- Pernafasan cuping hidung : ada / tidak ada
- Sianosis : ada / tidak ada
- Penggunaan otot bahu pernafasan, sternokledomastoidea : ada / tidak ada
3. Dada
Inspeksi :
- bentuk dada : pigeon chest
- payudara :-
- ictus cordis : terlihat di ICS 5
- retraksi : ada / tidak ada, di ……………………………...
Palpasi :
- fokal fremitus : simetris di kedua sisi
- ekspansi dada : simetris di kedua sisi
- ictus cordis : ICS 4-5
Perkusi :
- Suara ketuk : jantung redup, paru-paru sonor
Auskultasi :
- suara nafas : bronchovesikuler
- suara nafas tambahan : wheezing
- suara jantung : S1 S2 S3
4. Abdomen
- inspeksi : Abdomen cekung, tidak ada striage
- Auskultasi : Bising usus 25x/menit
- Palpasi : ada nyeri tekan di sekitar epigastrium, hepar tidak teraba
- Perkusi : Timpani
5. Ekstermitas ( atas / bawah ): Terpasang infus ditangan kiri, akral hangat, tidak ada edema
di ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot.
6. Tulang belakang / punggung – pinggaang: Ada edema di punggung
 7. Anus – genetalia : tidak terkaji
8. Pemeriksaan neurologis: GCS 4, 5, 6
H. Pemeriksaan diagnostik
1. Darah lengkap, tgl : 24 agustus 2018
Hasil :
no Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 16,5 L 13,4-17,7; P 11,4-15,1 gr/dl 14.0-17,4
g/dl
2 Laju endap 12 L 2-15 ; P 2-20 mm/jam
3 Leukosit 11.000 5.0-10.0 1000/UI
4 MCV 87.0 85-110 fl
5 MCH 31.1 26-38 pg
6 MCHC 35.7 31-37g/dl
7 Hitung jenis 1/-85/6/8 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5
Eos/bos/stab/seg/ly/Mo
8 PCR/ hematocrit 46% 42-52% 36-48%
9 Trombosit 307.000 150.000-350.000/mm2
10 SGOT 24 L 37: P31 U/L (37C)
11 SGPT 14 L 43: P 36 U/L (37C)
12 Glukosa acak 108 140 mg/dl
13 Kreatinin serum 69 L 0,7-1,3 mg/dl; P 0,6-1,1 mg/dl
14 Urea 2,7 17-43 mg/dl

2. Radiologi, Tanggal: 24 agustus 2018

Hasil :
 Parental
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari
1. Infus PZ Infus 14 TPM
2. Topazole IV 2x40mg
3. Cebactam IV 2x1g
4. Combiven + Bisolvon Nebulizer

Lain – lain, sebutkan

…………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS : Klien mengatakan pusing, sesak Infeksi paru Ketidakefektifan
nafas, batuk sejak 2 hari yang bersihan jalan nafas
lalu, disertai napsu makan Secret
menurun
Batuk tidak efektif
DO: RR 40x/ menit
SpO2 78 Peningkatan
produksi secret
TD 122/85 mmHg

N 64x/menit

S 36,8 C

Suara napas: broncho vasikular

Ada suara napas tambahan:

wheezing, ronchi

Batuk tidak efektif

Gelisah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PROIRITAS
NO TGL & DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
JAM
1 24/08/18 Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan
14.00 dengan batuk tidak efektif ditandai denganRR 40x/menit,
TD 122/85 mmHg, SpO2 78, N 64x/menit, S 36,8 C,
suara napas broncho vasikular, suara napas tambahan
wheezing, ronchi, batuk tidak efektif, gelisah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWA DAN TINDAKAN
TAN KRITERIA
HASIL
24/08 Ketidakefekti Tujuan: 1. Lakukan 1. Penatalaksanaan
/18 fan bersihan ketidakefektif manajemen yang bai
14.00 jalan napas an bersihan ketidakefektifan menjamin
yang jalan napas bersihan jalan keberhasilan
berhubungan tidak napas
dengan batuk memburuk a. Posisikan klien a. Memposisiskan
tidak efektif atau semi fowler semi fowler dapat
ditandai berkurang meminimalisir
denganRR dalam waktu terjadinya
40x/menit, 3jam sumbatan jalan
TD 122/85 KH: napas
mmHg, SpO2 SpO2 90-100 b. Memberikan b. Memberikan
78, N RR oksigen oksigen sebagai
64x/menit, S <40x/menit menggunakan upaya untuk
36,8 C, suara N >64x/menit alat bantu memenuhi
napas Dapat tuk oksigen kebutuhan
broncho efektif saturasi oksigen
vasikular, klien
suara napas 2. Monitor dan 2. Perubahan
tambahan evaluasi terhadap ketidakefektifan
wheezing, bersihan jalan
ronchi, batuk napas dapat
tidak efektif, diketahui melalui
gelisah monitoring dan
evaluasi
a. SpO2 a. Sebagai monitor
pemenuhan
kebutuhan
oksigen pasien
b. Suara napas b. Sebagai
indicator jumlah
secret di paru
3. Berikan edukasi 3. Batuk efektif
bagaiamana cara akan membantu
batuk efektif membersihkan
laring, trakea dan
bronkiolus dari
secret
4. Kolaborasi 4. Dengan
dengan tim medis mengkolaborasi
dengan pemberian obat
pembeerian obat akan
mukolitik mempercepat
penyembuhan
klien
 IMPLEMENTASI
DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan 24/08/18 Melakukan pemeriksaan fisik
bersihan jalan 14.00 TTV
napas TD 122/85 mmHg
N 64x/menit
S 36,8C
RR 40x/menit
SpO2 78
Pola pernapsan takipnea
Batuk tidak efektif
Suara napas wheezing dan ronchi
14.10 Melakukan manajemen ketidakefektifan
bersihan jalan napas
a. Memposisikan klien semi fowler
b. Memberikan oksigen menggunkan
non-rebreathing mask
14.30 Memberikan eukasi bagaimana cara batuk
efektif
14.55 Mengkolaborasi dengan tim medis dengan
pemberian infus Pz, topazol, cebactam, dan
nebul combiven + bisolvon(20 tetes)
15.20 Memonitoring dan mengevaluasi terhadap
a. SpO2
b. Suara napas
c. Nadi
d. RR
 EVALUASI

TGL/ MASALAH CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

JAM KEPERAWATAN/
KOLABORATIF

24/08/18 Ketidakefektifan S: klien mengatakan masih sesak disertai

14.00 bersihan jalan napas batuk

O: RR 23x/menit

SpO2 98

N 80x/ menit

Suara wheezing dan ronchi

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan