PRESENTASI KASUS

KOLESISTITIS

Diajukan Kepada :

DR. dr. I Gede Arinton, SpPD-KGEH, M. Kom, MMR

Disusun Oleh :

Mira Eka Putri ( 0920221098)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
2010

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul:

KOLESISTITIS

Pada tanggal, Juni 2010

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Kegiatan Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof.Dr.Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun Oleh:

Mira Eka Putri

0920221098
 Mengetahui,

Pembimbing:

DR. dr. I Gede Arinton, SpPD-KGEH, M. Kom, MMR

SMF. Penyakit Dalam

RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Kelamin : Laki-laki
Umur : 61 tahun
Alamat : Teluk 07/III Purwokerto Selatan
Pekerjaan : PNS
Ruang : Asoka
No.CM : 079250
Tanggal masuk RS : 19-05-2010
Tanggal pemeriksaan : 25-05- 2010

1. Keluhan utama : Nyeri Perut Kanan Atas

Masalah : Demam menggigil Mual
Nyeri menjalar ke bahu kanan Muntah
Nyeri epigastrium Nafsu makan berkurang
Pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Keluarga
yang relevan dengan Keluhan Utama :
A. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSMS dengan keluhan nyeri perut kanan atas dan di daerah
epigastrium yang menjalar dari punggung sampai pundak kanan dengan punctum
 maksimum di daerah hipokondria kanan. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas,
dirasakan sejak 1 mggu yang lalu. Gejala sakit/nyeri bertambah jika pasien banyak
makan-makanan berlemak. Pasien mengakui menyukai makan makanan berlemak
seperti gorengan, makanan bersantan dan jeroan. Nyeri akan berkurang apabila ada
perubahan posisi dari tiduran menjadi duduk. Keluhan disertai dengan mual dan
muntah saat nyeri muncul dan ketika makan. Muntah berwarna jernih dan cair,
kadang muntah bercampur makanan. Pasien merasa nafsu makan berkurang.

Selain itu pasien mengeluh demam terus menerus timbul mendadak, demam
disertai dengan menggigil dan hilang jika minum obat penurun panas. Demam timbul
sejak 10 hari yang lalu.

BAK tidak ada keluhan, tidak terasa panas jika, tidak nyeri dan tidak anyang-
anyangan. Pasien tidak mengeluh mata dan kulitnya berubah menjadi kekuningan.
BAK berwarna kuning jernih dan tidak seperti air teh. Pasien tidak mengalami
gangguan BAB dan BAB tidak berwarna seperti dempu, lnamun perut agak kembung
dan kadang sulit buang angin. Pasien agak lemah, pusing dan mudah mengantuk.

B. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat pola makan berlemak
- Riwayat perawatan cukup lama di rumah sakit tidak ada.
- Riwayat penyakit hepatitis tidak ada.
- Riwayat pernah menderita demam typhoid tidak ada
- Riwayat memiliki hipertensi
- Riwayat memiliki penyakit gula

C. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit kuning

3. Berdasarkan 1 dan 2 di atas buat 3 hipotesis dan berikan rasionalisasi

berdasarkan literatur (cantumkan)
 Pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas dan nyeri epigastrium yang
menjalar dari punggung sampai pundak kanan disertai gangguan lain pada sistem
gastrointestinal seperti mual, muntah. Berdasarkan data anamnesis yang didapat
maka dapat dirumuskan hipotesis sebagai berikut:
A. Kolesistitis
Kolestitis (Radang kandung empedu) adalah reaksi inflamasi akut dinding
kandung empedu. Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolestitis akut
adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu.
Tanda awal dari peradangan kandung empedu biasanya berupa nyeri di perut kanan
bagian atas. Nyeri bertambah hebat bila penderita menarik nafas dalam dan sering
menjalar ke bahu kanan. Biasanya terdapat mual dan muntah. Jika perut kanan
sebelah atas ditekan, penderita akan merasakan nyeri tajam. Dalam beberapa jam,
otot-otot perut sebelah kanan menjadi kaku. Pada mulanya, timbul demam ringan,
yang semakin lama cenderung meninggi
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala yang mengarahkan pada kolestitis
yakni berupa nyeri perut kanan atas,mual muntah dan adanya demam.

B. Koledokolitiasis
Koledokolitiasis adalah adanya batu yang terdapat pada saluran empedu
(Duktus Koledocus ). Kebanyakan pasien batu empedu adalah asimtomatik.
Manifestasi klinis batu empedu dapat berupa nyeri episodic, kolesistitis akut atau
ikterus obstruktif, kolangitis. Yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari
kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu
empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa
menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala. Jika batu empedu secara tiba-
tiba menyumbat saluran empedu, maka penderita akan merasakan nyeri. Nyeri
cenderung hilang-timbul dan dikenal sebagai nyeri kolik. Nyeri timbul secara
perlahan dan mencapai puncaknya, kemudian berkurang secara bertahap. Nyeri
bersifat tajam dan hilang-timbul, bisa berlangsung sampai beberapa jam. Lokasi nyeri
berlainan, tetapi paling banyak dirasakan di perut atas sebelah kanan dan bisa
menjalar ke bahu kanan. Penderita seringkali merasakan mual dan muntah. Jika
 terjadi infeksi bersamaan dengan penyumbatan saluran, maka akan timbul demam,
menggigil dan sakit kuning (jaundice). Biasanya penyumbatan bersifat sementara dan
jarang terjadi infeksi. Nyeri akibat penyumbatan saluran tidak dapat dibedakan
dengan nyeri akibat penyumbatan kandung empedu. Penyumbatan menetap pada
duktus sistikus menyebabkan terjadinya peradangan kandung empedu (kolesistitis
akut). Batu empedu yang menyumbat duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya
peradangan pankreas (pankreatitis), nyeri, jaundice dan mungkin juga infeksi. Kadang
nyeri yang hilang-timbul kambuh kembali setelah kandung empedu diangkat, nyeri
ini mungkin disebabkan oleh adanya batu empedu di dalam saluran empedu utama.

4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ?

Pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh pada penatalaksanaan awal saat
pasien datang, baik itu dalam kasus kegawatdaruratan maupun non
kegawatdaruratan.

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,9 °C

( tidak ditemukan tanda-tanda kegawatdaruratan yang perlu ditangani segera)

Status Generalis
1. Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : Mesocephal, simetris
- Rambut : Warna hitam, tampak sedikit uban, tidak mudah dicabut
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Venektasi temporal : (-)
2. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : Edema (-/-), Ptosis (-/-)
 - Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Refleks cahaya (+/+), isokor
3. Pemeriksaan Telinga
Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)
4. Pemeriksaan Hidung
- Nafas cuping hidung (-/-)
- Deformitas (-/-)
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
- Bibir sianosis (-)
- Bibir pucat (-)
- Bibir kering (-)
- Lidah kotor (-)
- Tremor (-)
- Ikterik (-)
6. Pemeriksaan Leher
- Trakhea : Deviasi trakea (+) ke kanan
- Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar thyroid : Tidak membesar
- JVP tidak meningkat
7. Pemeriksaan Dada
Paru
- Inspeksi : dinding dada asimetris cembung kiri, ketinggalan gerak (+)
ke kanan, retraksi (-)
- Palpasi : taktil fremitus paru kanan = kiri
vokal fremitus paru kanan = kiri
- Perkusi : lobus dextra lobus sinistra
Apex : sonor Apex : sonor
Medial : sonor Inferior : sonor
Inferior : sonor
Batas paru hepar di SIC V LMC dekstra
 - Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan = kiri
RBH (-), RBK (-), Wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V II jari 2 jari medial LMCS
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMC sinistra Kuat
angkat (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
- Auskultasi : S1 > S2, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
8. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Datar, venektasi (-), caput medusae (-),
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio hipokondrika dekstra (+), nyeri
tekan pada regio epigastrium (+), undulasi (-), hepar teraba 2
jari BACD. Permukaan halus tepi tajam, lien tak teraba,
Murphy sign (+)
- Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)
9. Pemeriksaan Ekstremitas
- Superior : Deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianosis (-), edema (-)
- Inferior : Deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianosis (-), edema (-)

5. Bagaimana informasi pada 4 membantu untuk mendukung hipotesis ?

Hipotesis kami adalah Kolesisititis. Hal ini disebabkan karena pada
pemeriksaan fisik didapatkan :
- Nyeri tekan pada regio hipokondrika dekstra (+)
- Nyeri tekan pada regio epigastrium (+)
- Murphy sign (+)
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya ikterus dan Murphy sign (+) yang
dapat menyingkirkan adanya koledokolitiasis.
6. Penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung hipotesis dan terangkan
rasionalisasinya.
A. Pemeriksaan laboratorium darah
1). AL (Angka lekosit) : Untuk mengetahui adanya infeksi yang disebabkan
oleh statis cairan empedu, sehingga bakteri mudah
berkembang biak. Angka leukosit normal pada
pemeriksaan darah yaitu 5.000 – 10.000 / L.
2). SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) dan SGPT (serum
glutamic pyruvic transaminase)
Pada penyakit hati, kadar SGOT dan SGPT dalam
serum cenderung berubah sejajar dengan kerusakan
hati. Kalau sel hati mengalami kerusakan, enzim-
enzim itu yang dalam keadaan normal terdapat di
dalam sel masuk ke peredaran darah. Hepatitis oleh
virus atau hepatitis toksis kadang-kadang
meningkatkan kadar SGOT sampai 20 kali nilai
normal. Seandainya kadar mendadak turun pada
penyakit akut, itu tanda gawat, karena itu berarti
bahwa sumber enzim yang masih tersisa habis. Kalau
kerusakan oleh radang hati hanya kecil, kadar SGPT
lebih dini dan lebih cepat meningkat dari kadar
SGOT; penetapan SGPT merupakan test penyaring
yang lebih sensitif untuk hepatitis post transfusi dan
hepatitis toksis oleh pekerjaan cocupational exposure.

3). Gama Glutamil Transferase (GGT)

Banyak sekali GGT terdapat dalam sel-sel
hepatobilier. Kebanyakan dari penyakit hepatoselular
dan hepato bilier meningkatkan GGT dalam serum.
Korelasi peningkatan GGT lebih baik dengan
obstruksi dan kolestasis ketimbang dengan kerusakan
hepatoseluler murni.
 4). Alkali fosfatase (ALP)
ALP merupakan enzim yang paling sering diukur
untuk menyatakan adanya obstruksi saluran empedu.

B. USG abdomen : Sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat

bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk,
penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran
empedu ekstrahepatik. Nilai kepekatan dan ketepatan
USG mencapai 90-95%.

7. Penunjang dan terangkan rasionalisasinya ?

1. Pemeriksaan laboratorium, tanggal 22 Mei 2010
Darah lengkap

- Hemoglobin : 13,8 (14 – 18 g/dl)

- Leukosit : 11.210 (4.800 – 10.800 /ul)
- Hematokrit : 40 (42 – 52)
- Eritrosit : 4,8 (4,7 –6,1 jt/ul)
- Trombosit : 177.000 (150.000 – 400.000 /ul)
- MCV : 83,4 (79 – 99 fl)
- MCH : 28,6 (27 – 31 pgr)
- MCHC : 33,6 (33 – 37 %)
- LED : 14 (0 – 15 mm/jam)
Hitung Jenis
- Eosinofil :0 (0-1%)
- Basofil : 1,3 (1-4%)
- Batang :0 (2-5%)
- Segmen : 84 (40-70%)
- Limfosit : 36,7 (19-48%)
- Monosit :6 (3-9)
Kimia klinik
- SGOT : 64 (17 – 59 U/L)
- SGPT : 39 ( 21 – 72 U/L)
- Alkali fosfatase : 173 (60-170 UI/L)
 - Gamma GT : 128 (18-38 UI/L)
- Ureum darah : 19 (19,3 – 42,8 mg/dl)
- Kreatinin darah : 1,10 (0,8 - 1,50 mg/dl)
- Natrium : 130 (137 – 145 mmol/L)
- Kalium : 5,1 (3,5 – 5,1 mmol/L)
- Klorida : 101 (98 – 107 mmol/L)
- Glukosa puasa : 138 (74 – 106 mg/dl)
- Glukosa 2 jam PP : 202 (<= 126 mg/dl)

a. Jumlah leukosit yang tinggi menunjukkan adanya infeksi baik lokal maupun
sistemik. Pada pasien jumlah leukosit tinggi menunjukkan adanya infeksi
b. Segmen meningkat menunjukkan adanya infeksi akut
c. SGOT/AST dan SGPT/ALT meningkat oleh karena adanya kerusakan sel hati.
d. Alkali Fosfatase meningkat oleh karena adanya obstruksi bilier.
e. Gamma-GT meningkat oleh karena adanya obstruksi dan kolestasis.

2. UGS
Pemeriksaan tanggal 24 Mei 2010
- Hepar dalam batas normal normoekoik, tidak tampak nodul. Sistem bilier dengan
gambaran kholesistitis (dinding kandung empedu menebal), tidak tampak batu
empedu, saluran empedu dalam batas normal.

- Ginjal kanan = kiri dan buli tidak jelas kelainan, Cyst 35,1 mm pole atas ginjal
kanan

- Tidak tampak pembesaran prostat

- Pankreas dalam batas normal

- Limpa dalam batas normal

- Tidak tampak pembesaran KGB paraaortal

- Tidak tampak asites

Kesan :
 Gambaran kholesistitis, kista ginjal kanan, tidak jelas kelainan lainnya pada USG
abdomen.

8. Apa diagnosis saudara ?

Kolesistitis akut

9. Pertahankan rasionalisasi sdr. untuk mencapai Diagnosis yaitu dengan literatur

(cantumkan) dengan mekanisme dasar ilmu
Kolesistitis akut (radangan kandung empedu) adalah rekasi inflamasi akut
dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan,
dan demam. Kolesistitis akut selalu dimulai dari penyumbatan dari kandung empedu
keluar atau menuju oleh batu di leher kandung empedu, saluran sistik. Akibatnya
tekanan di kandung empedu atas menyebabkan distensi cepat pada kandung empedu,
suplai darah berkurang, dinding kandung empedu mengalami iskemik, invasi bakteri
dari inflamasi akut dan kemungkinan perforasi. Episode ulang akut inflamasi dapat
menjadi kolesistitis kronik sehingga dinding kandung empedu menebal kembali,
infiltrat dengan sel inflamasi. Fibrosis mengakibatkan kandung empedu kehilangan
kontraktilitas dan fungsi konsentrasinya.

Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90 %) yang
terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu, sedangkan
sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (kolesisititis akut alkalkulus).
Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut, masih
belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang mempengaruhi, seperti kepekatan
cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa
dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.

Kolesistitis akut alkalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup
lama dan mendapat nutrisi secra parenteral, pada sumbatan karena keganasan
kandung empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lainnya seperti
demam tifoid dan diabetes melitus.

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesisititi akut adalah kolik perut di
sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang –
 kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung 60
menit tanpa reda. Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu (Couvisier
sign ), nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal (Murphy sign).

Pada pasien kolesistitis akut, pada tes darah leukositosis yang bergeser ke
kiri. Peningkatan yang ringan dari bilirubin dan alkali fosfatase dengan kadar
aminotransferase yang normal seringkali dijadikan pedoman. Peningkatan yang
signifikan tidak biasa untuk kolesistitis sehingga bisa di usulkan koledokolitiasis
dengan kemungkinan obstruksi pada saluran ekstra hepatik. Apabila keluhan nyeri
bertambah hebat disertai suhu tinggi dan mengigil serta leukositosis berat,
kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

Dalam menegakkan diagnosis, dengan melihat anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang, maka dapat kami simpulkan sebagai berikut

Anamnesis :

- Nyeri perut kanan atas yang menjalar dari punggung sampai pundak kanan dan
nyeri dirasakan seperti diremas-remas

- Nyeri akan berkurang apabila ada perubahan posisi dari tiduran menjadi duduk.

- Ada keluhan mual dan muntah

- Pasien mengeluh demam yang disertai dengan menggigil

Pemeriksaan Fisik :

- Pemeriksaan Abdomen

Palpasi : nyeri tekan pada regio hipokondrika dekstra (+), nyeri tekan pada regio
epigastrium (+), Murphy sign (+).

Pemeriksaan Penunjang:

Dari pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah di dapatkan:

- Jumlah leukosit yang tinggi menunjukkan adanya infeksi baik lokal maupun
sistemik. Pada pasien jumlah leukosit tinggi menunjukkan adanya infeksi
- Segmen meningkat menunjukkan adanya infeksi akut
- SGOT/AST dan SGPT/ALT meningkat oleh karena adanya kerusakan sel hati.
- Alkali Fosfatase meningkat oleh karena adanya obstruksi bilier.
 - Gamma-GT meningkat oleh karena adanya obstruksi dan kolestasis

USG :

Hasil USG didapatkan gambaran kholesistitis (dinding kandung empedu menebal),

tidak tampak batu empedu, saluran empedu dalam batas normal.

10. Terangkan pemilihan pengolahan dengan literatur

I. Terapi Konservatif

A. Non Farmakologis
- Istirahat total (bed rest)
Dengan istirahat, maka akan mengurangi keluhan rasa nyeri di perut kanan
atas
- IVFD RL 20 tetes/menit
mencegah terjadinya dehidrasi, untuk memudahkan memasukkan obat.
- Diet rendah lemak
Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsang terkuat menimbulkan
kontraksi sehingga menimbulkan rasa nyeri perut.

B. Farmakologis
- Antibitoik : Golongan ampicillin, sefalosporin dan metronidazol cukup
memadai untuk mematikan kuman-kuman yang umum terdapat
pada kholesistitis akut seperti E. coli, Strep.faecalis dan
Klebsiella.  Injeksi Cefixime 2 x 1gr IV
- Analgetik : Asam mefenamat merupakan obat pilihan kami sebagai
analgetik-antiinflamasi walaupun kurang efektif daripada
aspirin. Akan tetapi tidak diberikannya aspirin karena memiliki
efek samping berupa hepatotoksik yang justru menambah
parah. Demikian halnya tidak diberikan petidin karena sifatnya
yang bersifat spasmodik yang memperberat rasa nyeri
walaupun merupakan analgetik yang kuat  Paracetamol 3 x
500 mg
 - Ranitidin 2x 1 ampul  Golongan antagonis reseptor H2 (ARH2).
Mekanisme kerjanya memblokir efek histamin pada sel parietal
sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk
mengeluarkan asam lambung.
- Vometa 3 x 1  mengandung domperidon untuk mengurangi mual dan
muntah akut.
- Buscopan 3 x 1 tab  antispamodik untuk Nyeri yang hilang timbul secara
berulang pada penyakit lambung atau usus, nyeri kejang
pada kandung empedu, saluran kemih dan organ kelamin
wanita.
- II. Terapi Operatif
Kolesistektomi
Bila gagal dengan pengobatan konservatif atau terdapat toksemia yang progresif,
perlu dilakukan kolesistektomi. Hal ini perlu untuk mencegah komplikasi.
Sebaiknya kolesistektomi dikerjakan pula pada serangan yang berulang- ulang.

10. Tentukan Prognosis

Penyembuhan spontan pada 85% kasus, walau kandung empedu menjadi
tebal, Firbotik, penuh batu dan tidak berfungsi kolesistitis rekuren tidak jarang, pada
kolesistitis akut dapat berkembang cepat menjadi gangren, empiema dan perforasi
kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah
dengan pemberian antibiotik adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada
pasien usia tua (> 75 tahun) mempunyai prognosis jelek disamping timbul komplikasi
pasca bedah.

Pada pasien ini prognosisnya dubia at bonam

 LITERATUR

1. Media Aesculapius, Kapita Selekta, jilid I edisi ketiga, FK UI, Jakarta, 1999. Hal :
511
2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, Konsep Klinik Proses-proses Penyakit,
Bagian 1, Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2006. Hal : 502 - 503
3. Sudowo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam , Jilid 1, Edisi 4, Balai
Penerbit FKUI. Jakarta. 2006. Hal : 477
4. http://medicastore.com/penyakit/607/Kolesistitis_Akut.html
5. http://www.kimiafarmaapotek.com/index.php/Penyakit-Umum/BATU-
EMPEDU.html
6. http://www.irwanashari.com/2008/01/kolesistitis.html