LAPORAN KASUS
2.1. Identifikasi
No. RM : 59-73-26
Nama : Tn.M
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Usia : 8 september 1957 / 61 tahun
Alamat : Palembang
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 23 maret 2019
Ruangan : Ahmad Dahlan 4 Bed 2
Dokter Pemeriksa : dr. Dini, Sp.P
Co. Asisten : Tiara khairina, S.Ked.
MRS : 18 maret 2019
2.2. Anamesis
Keluhan Utama
Sejak 2 bulan SMRS, pasien sering merasakan sesak napas. Sesak napas
sering mucul setelah batuk-batuk. Sesak juga sering timbul apabila pasien
2
3
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas yang berat. Sesak napas
muncul saat batuk-batuk dan sedang tidak melakukan aktivitas. Pasien juga
mengeluh demam dan badan terasa lemas. Kemudian pasien dibawa berobat oleh
keluarganya ke IGD RSMP dan dirawat di bagian PDL RSMP.
Pernapasan : 26 x/ menit
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna cokelat, scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-),
telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Kepala
Mata
Hidung
Deformitas (-), septum deviasi (-), mukosa hidung normal, epistaksis (-)
Telinga
Deformitas (-), nyeri tekan (-), selaput lendir baik, pendengaran baik.
5
Mulut
Mukosa bibir sianosis (-), T1/T1, gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-),
stomatitis (-), Pharynx hiperemis (-).
Leher
Pembesaran KGB dan kelenjar thyroid (-), JVP (5+0) cmH2O, kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada simetris, retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Paru:
Anterior
Auskultasi : vesikuler (+), ronki basah di lapangan paru ICS 2-5 dextra dan
lapangan paru kiri, wheezing (-).
6
Posterior
Auskultasi : vesikuler (+), ronki basah di lapangan paru ICS 2-5 dextra dan
lapangan paru kiri, wheezing (-).
Jantung
JANTUNG
Perkusi :
Abdomen
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium,
turgor kulit kembali lambat.
Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-), CRT < 2”
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak kaki pucat (-), turgor kembali lambat (-),
CRT < 2”
8
Pemeriksaan Penunjang
BTA I - -
BTA II - -
BTA III - -
9
RESUME
Sejak 2 bulan SMRS, pasien sering merasakan sesak napas. Sesak napas
sering mucul setelah batuk-batuk. Sesak juga sering timbul apabila pasien
melakukan aktivitas sedang-berat seperti berjalan jauh. Pasien juga mengeluh
sering demam pada sore dan malam hari, tidak tinggi, naik turun. Pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati dan mual tetapi tidak muntah. Pasien merasakan lebih kurus
karena berat badannya menurun.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas yang berat. Sesak napas
muncul saat batuk-batuk dan sedang tidak melakukan aktivitas. Pasien juga
mengeluh demamdan badan terasa lemas. Kemudian pasien dibawa berobat oleh
keluarganya ke IGD RSMP dan dirawat di bagian PDL RSMP.
Vital Sign :
RR : 26 kali/menit
10
Temperatur : 37,80C
DIAGNOSA BANDING
PPOK
Pneumonia
DIAGNOSA KERJA
PENATALAKSANAAN
Non farmakologis
Farmakologi
- Rifampisin 1x450mg
- isoniazid 1x300mg
- pirazinamid 1x1000
- etambutol 1x750
- piridoxin 1x1
PROGNOSIS
2.15. Follow Up
S O A P
- pirazinamid
1x1000
- etambutol
1x750
- piridoxin 1x1
26/03/19 Pasien merasa TTV: TB paru putus - IVFD RL gtt
sesak masih TD: 120/80 obat XX/m
dirasakantapi mmHg - Ambroxol syr
sudah sangat N: 78x/menit 3x1 C
jarang RR: 22 x/menit - Antasid syr
Temp: 36,80C 3x1 C
- Rifampisin
1x450mg
- isoniazid
1x300mg
- pirazinamid
1x1000
- etambutol
1x750
- piridoxin 1x1