2.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC: NIC
perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Monitor Tekanan Intra Kranial
(spesifik serebral) keperawatan selama ….x 24 jam, klien 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimulus /
b.d aliran arteri mampu men-capai rangsangan
dan atau vena 1. Status sirkulasi dengan 2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap
terputus. indikator: aktivitas
a. Tekanan darah sis-tolik dan 3. Monitor intake dan output
diastolik dalam rentang 4. Pasang restrain, jika perlu
yang diharapkan 5. Monitor suhu dan angka leukosit
b. Tidak ada ortostatik 6. Kaji adanya kaku kuduk
hipotensi 7. Kelola pemberian antibiotik
c. Tidak ada tanda tan-da 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher
PTIK dalam posisi netral
2. Perfusi jaringan serebral, 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
dengan indicator : 10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
a. Klien mampu berko- meminimalkan peningkatan TIK
munikasi dengan je-las dan 11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas
sesuai ke-mampuan spesifik
b. Klien menunjukkan
perhatian, konsen-trasi, dan Monitoring Neurologis (2620)
orientasi 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
c. Klien mampu mem-proses 2. Monitor tingkat kesadaran klien
informasi 3. Monitor tanda-tanda vital
d. Klien mampu mem-buat 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
keputusan dengan benar 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
 e. Tingkat kesadaran klien 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
membaik 7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur

2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)

dengan agen injuri1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi,
fisik. 2. Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.
3. Tingkat kenyamanan 2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non
Setelah dilakukan asuhan keperawatan verbal.
selama …. x 24 jam, klien dapat : 3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.
1. Mengontrol nyeri, de-ngan 4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk
indikator: mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri.
a. Mengenal faktor-faktor 5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
penyebab 6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.
b. Mengenal onset nyeri 7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
c. Tindakan pertolongan non 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan
farmakologi nyeri.
d. Menggunakan anal-getik 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah
 e. Melaporkan gejala-gejala
nyeri kepada
kesehatan.
f. Nyeri terkontrol
2. Menunjukkan tingkat nyeri,
dengan indikator
a. Melaporkan nyer
b. Frekuensi nyeri
c. Lamanya episode nyeri
d. Ekspresi nyeri; wa-jah
e. Perubahan respirasi rate
f. Perubahan tekanan darah
g. Kehilangan nafsu makan
3. Tingkat kenyamanan, dengan
indicator :
Klien melaporkan kebutuhan
tidur dan istirahat tercukupi
nyeri berlangsung.
tim 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih
tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.
11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan
nyeri.
Manajemen pengobatan (2380)
1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara
mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
3. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.
4. Monitor interaksi obat.
5. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek
samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi
gaya hidup klien.
Pengelolaan analgetik (2210)
1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi
obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda
dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan,

3 Defisit self NOC:Perawatan
care diri :
b.d de-ngan (mandi, Makan Toiletting, berpakaian)
kelelahan, nyeri. Setelah diberi motivasi perawatan
selama ….x24 jam, ps mengerti cara
memenuhi ADL secara bertahap
sesuai kemam-puan, dengan kriteria :
1. Mengerti secara seder-hana
cara mandi, makan, toileting,
dan berpakaian serta mau
mencoba se-cara aman tanpa
cemas
2. Klien mau berpartisipasi
dengan senang hati tanpa
keluhan dalam memenuhi ADL
mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang
tidak diinginkan
NIC:
Membantu perawatan diri klien Mandi dan toileting
Aktifitas:
1.Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali
dan mudah dijangkau klien
2. Libatkan klien dan damping
3. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan
sendiri
NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yang sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
 NIC: ADL Maka
1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan
4 Gangguan pola Setelah dilakuan tindakan keperawatan 1. Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama nafas,
nafas selama 2x24 jam adanya sianosis. Kaji suara nafas tambahan (rongki,
berhubungan diharapkan pola nafas efektif dengan mengi, krekels).
dengan obstruksi Kriteria hasil: 2. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler 30o
trakeobronkial, 1. Klien tidak mengatakan sesak 3. Berikan posisi semi prone lateral/ miring, jika tak ada
neurovaskuler, nafas kejang selama 4 jam pertama rubah posisi miring atau
kerusakan medula 2. Retraksi dinding dada tidak ada, terlentang tiap 2 jam.
oblongata, dengan tidak ada otot-otot 4. Anjurkan pasien untuk minum hangat (minimal 2000
hiperventilasi. dinding dada. ml/hari).
3. Pola nafas reguler, RR. 16-24 5. Kolaborasi terapi oksigen sesui indikasi.
x/menit, ventilasi adekuat 6. Lakukan section dengan hati-hati (takanan, irama, lama)
4. bebas sianosis dengan GDA selama 10-15 detik, catat, sifat, warna dan bau secret
dalam batas normal pasien, 7. Kolaborasi dengan pemeriksaan AGD, tekanan oksimetri.
5. kepatenan jalan nafas dapat
dipertahankan.
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan
keseimbangan keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Catat masukan dan haluaran,
cairan dan ganguan keseimbangan cairan dan 3. hitung keseimbangan cairan,
elektrolit elektrolit dapat teratasi 4. ukur berat jenis urine.
berhubungan Kriteria Hasil: 5. Berikan air tambahan sesuai indikasi
dengan 1. Menunjukan membran mukosa 6. Kolaborasi pemeriksaan lab. kalium/fosfor serum, Ht dan
pengeluaran urine lembab albumin serum.
dan elektrolit 2. Tanda vital normal , haluaran
meningkat urine adekuat dan bebas
 oedema.
6 Perubahan Fungsi persepsi sensori kembali 1. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin,
persepsi sensori normal setelah dilakukan benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan.
berhubungan perawatan selama 3x 24 jam 2. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi, kemampuan
dengan penurunan Kriteria Hasil : berbicara, alam perasaan, sensori dan proses pikir.
kesadaran, 1. Mampu mengenali orang dan 3. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan
peningkatan lingkungan sekitar. kalimat pendek dan sederhana. Pertahankan kontak mata.
tekanan intra 2. Mengakui adanya perubahan 4. Berikan lingkungan terstruktur rapi, nyaman dan buat
kranial. dalam kemampuannya. jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali.
5. Kolaborasi pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi
wicara dan terapi kognitif
7 Gangguan Tujuan: Kerusakan komunikasi verbal 1. Kaji derajat disfungsi
komunikasi verbal tidak terjadi. 2. Mintalah klien untuk mengikuti perintah
berhubungan Kriteria hasil: 3. Anjurkan keluarga untuk berkomunikasi dengan klien
dengan cedera 1. Mengidentifikasi pemahaman
otak dan tentang masalah
penurunan 2. komunikasi dan klien dapat
keseadaran. menunjukan komunikasi
dengan baik
8 Resiko tinggi Tujuan : 1. Berikan perawatan aseptic dan antiseptik, pertahankan
infeksi Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan teknik cuci tangan
berhubungan tindakan keperawatan selama 3x 24 2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, kaji
dengan jaringan jam keadaan luka, catat adanya kemerahan, bengkak, pus
trauma, kerusakan Kiteria Hasil: daerah yang terpasang alat invasi dan TTV
kulit kepala. 1. Bebas tanda-tanda infeksi, 3. Anjurkan klien untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi yang
Mencapai penyembuhan luka adekuat.
tepat 4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi
2. suhu tubuh dalam batas normal 5. Pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis
(36,5-37,5OC) 6. Kolaborasi pemberian antibiotik