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Infeccion intraamniotica y corioamnionitis

Article  in  Revista latinoamericana de perinatología: órgano oficial de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina [Perinatal] (F.L.A.M.P.) · July 2015

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Eduardo Reyna-Villasmil Carlos Briceño-Pérez

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Infección intraamniótica y corioamnionitis
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Infección intraamniótica y corioamnionitis
Intraamniotic infection and chorioamnionitis
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1
Dr. Joel Santos-Bolívar1
Dr. Carlos Briceño-Pérez2
RESUMEN
La infección intraamniótica complica al 10% de
todos los embarazos y aproximadamente 2% de los
embarazos a término, asociándose a importantes
complicaciones neonatales que incluye la sepsis.
La estrecha relación de esta patología con la rotura
prematura de membranas, parto pretérmino y
parálisis cerebral, hace que sea considerada como
un problema de salud pública. Un gran número
de mujeres con clínica evidente y que pruebas
histológicas de corioamnionitis no presentan
infección intraamniótica. Las investigaciones
demuestran que inflamación del corión y del amnios
se encuentra en 20% de los partos a términos y en el
60% de los pretérmino, mientras que el diagnóstico
de la infección intraamniótica solo abarca a menos
del 10% de todos los embarazos. La evidencia de
microorganismos dentro de la cavidad amniótica es
considerado patológico, sea con membranas ovulares
rotas o integras.
PALABRAS CLAVE: Infección intraamniótica.
Corioamnioitis. Rotura prematura de membranas.
ABSTRACT
The intraamniotic infection complicates 10% of
all pregnancies and approximately 2% of term
pregnancies and is associated with significant
neonatal complications including sepsis. The close
relationship of this condition with premature rupture
of membranes, preterm delivery and cerebral palsy
aim to consider this pathology as a public health
problem. However a large number of women
with obvious clinical and histological evidence
of chorioamnionitis do not develop intraamniotic
infection.. Recent reports register that chorion and
amnion inflammation is in 20% of term deliveries
and 60% of preterm ones, while the diagnosis of
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Chiquinquirá. Universidad de Zulia.
Maracaibo. Estado de Zulia. Venezuela
intraamniotic infection only is registered at minus
10% of all pregnancies. Evidence of microorganisms
within the amniotic cavity is considered pathological,
whether amniotic membranes could be broken or
normal.
KEYWORDS: Intraamniotic infection. Chorioam-
nionitis. Premature rupture of membranes.
INTRODUCCIÓN
La infección intraamniótica (IIA) complica 0,5 al
10% de todos los embarazos y aproximadamente
2% de los embarazos a término (1,2), asociándose a
importantes complicaciones neonatales, que incluye
la sepsis (3). La prematuridad es la principal causa
de morbi-mortalidad neonatal en países desarrollados
y al menos el 40% de los casos están en relación con
la infección intrauterina (4). La estrecha relación
de la IIA con la rotura prematura de membranas,
parto pretérmino y parálisis cerebral, hace que sea
considerada como un problema de salud pública (5).
Las definiciones que se utilizan para describir las IIA
son potencialmente confusas. Un gran número de
mujeres con clínica evidente y que presentan pruebas
histológicas de corioamnionitis, no presentan IIA.
Las investigaciones demuestran que inflamación
del corión y del amnios se encuentra en 20% de los
partos a términos y en el 60% de los pre-términos,
mientras que el diagnóstico de IIA solo abarca de 1
al 10% de todos los embarazos (1,6). La evidencia
de microorganismos dentro de la cavidad amniótica
es considerado patológico, sea con membranas
ovulares rotas o integras. Sin embargo, puede
existir colonización de estos tejidos y la paciente no
observarse ningún síntoma.
La definición más aceptada de IIA, está apoyada en un
resultado positivo de un cultivo del líquido amniótico
obtenido por amniocentesis. La corioamnionitis (CA)
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es la inflamación o infección de la placenta, el corion
y el amnios, denominándose CA clínica o infección
ovular clínica a la presencia de manifestaciones
clínicas. Otras dos definiciones a considerar son
la CA histológica, que está representada por la
infiltración de polimorfonucleares en las membranas
fetales, cordón umbilical o plato corial (diagnóstico
post-parto) y la CA bioquímica, que se define por
los niveles de interleucina 6 mayores de 2,6 ng/mL,
siendo esta citoquina inflamatoria un buen predictor
de efectos adversos neonatales (7). De lo expuesto
anteriormente se deduce que la invasión microbiana
del líquido amniótico puede o no conllevar a la
paciente a presentar clínica y debe realizarse el
cultivo para poder realizar el diagnóstico de IIA.
ETIOPATOGENIA
En la mayoría de los casos, la IIA ocurre después de
la rotura de las membranas (vía ascendente) a través
del canal cervical. El acceso de las bacterias por sí
solo no es suficiente para producir la infección, se
han descrito factores como: tamaño del inóculo,
patogenicidad del microorganismo e inmunidad
materno-fetal los cuales contribuyen al desarrollo del
cuadro. Las infecciones urogenitales, particularmente
las cervicovaginales (incluyendo las infecciones de
transmisión sexual), acrecientan las posibilidades
del desarrollo de infección (8). También se ha
reportado la asociación entre la presencia de meconio
con la CA, probablemente debido al cambio en la
composición del líquido amniótico, lo que reduciría
sus propiedades antimicrobianas (9). El riesgo de
infección se encuentra aumentado en trabajos de
partos prolongados y otros autores han descrito la
relación de la nuliparidad con la IIA (10).
Enfermedades maternas crónicas, desnutrición
y alteraciones emocionales pueden producir
alteraciones del sistema inmunológico y disminuir
los mecanismos de defensa maternos (11,12). Otros
factores relacionados a la IIA lo representan el tiempo
de rotura de las membranas ovulares, el monitoreo fetal
interno, tactos vaginales frecuentes y la utilización
de cerclajes (13). Es de hacer notar que a pesar que
los tactos vaginales frecuentes representan un factor
que incrementa el riesgo, no se ha demostrado que
realizar estudios de ultrasonido por vía transvaginal
en pacientes con membranas ovulares rotas conlleve
a IIA, debido posiblemente a que es difícil que se
establezca contacto con el orificio cervical interno,
situación más común al realizar el tacto vaginal (14).
La IIA también se ha descrito en pacientes
con membranas integras como complicación
220
de procedimientos invasivos (amniocentesis,
cordocentesis, fetoscopia). En una revisión de
pacientes sometidas a amniocentesis, se describió
que la IIA se presentó en menor al 1% de los casos
(15,16). Walsh y col (17) encontraron un incremento
del riesgo de 2,6 veces en pacientes a quienes se
les realizo cerclaje después de las 18 semanas de
gestación. El papel del cerclaje como factor de riesgo
también demostró una tasa de 6% de infección cuando
la dilatación era menor de 2 centímetros y del 41,7%
cuando la dilatación fue superior a los 2 centímetros
(18), situación que se explica por la mayor exposición
de las membranas ovulares a los agentes patógenos.
La vía hematógena y la vía canalicular (tubarica o
por contigüidad) pueden ocurrir aunque son raras.
Ciertos microorganismos pueden asociarse con
más frecuencia a la IIA con membranas intactas.
El Estreptococo del grupo B presente antes del
parto incrementa el riesgo de IIA, otros que se han
aislado son Listeria monocitogenes, Fusobacterium y
Estreptococos del grupo A (19-21).
Una vez colonizada la cavidad uterina, las bacterias
pueden liberar endotoxinas en cantidades suficientes
para iniciar la cascada inflamatoria (22), este proceso
puede evolucionar (amnionitis, corioamnionitis y
funisitis u onfalitis) debido a una sucesión de etapas
donde tempranamente actúan los neutrófilos de origen
materno que migran desde el espacio intervelloso y
los vasos de la decidua, luego en etapas más tardías
se presentan los neutrófilos fetales provenientes de
la superficie fetal del plato coriónico o del cordón
umbilical (23).
Desde un punto de vista etiológico la mayor
parte de las pacientes presenta una infección
polimicrobiana, donde generalmente coexisten
dos o más tipos de bacterias y una combinación de
aerobios y anaerobios. Dentro de estas bacterias se
encuentra un grupo de patógenos predominantemente
entéricos (Escherichia coli, Enterococcus y otras
aerobias gram negativas) y otro grupo relacionado
con la vaginosis bacteriana (Mycoplasma hominis,
Gardnerella vaginalis y anaerobios), destacando
como primera causa los micoplasmas y ureaplasmas
(presentes en aproximadamente 60% de los casos),
esta situación amerita que se empleen cultivos
especiales para aislarlos y los cuales no siempre están
disponibles, pero debido a su alta frecuencia estos
microorganismos deben ser considerados para efectos
del tratamiento (24,25).
Por alguna situación aún no precisada, la presencia de
un cuerpo extraño como el dispositivo intrauterino o
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las pacientes sometidas a cerclaje, están predispuestas
a la infección micótica en especial por Candida
albicans, esta ocurre presumiblemente por vía
ascendente con membranas rotas o intactas (26).
Algunos autores (27) han descrito la relación entre
la cervicitis producida por Clamidia y la mortalidad
perinatal. Sin embargo, existen pocos datos clínicos
para establecer un papel de esta en las IIA.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de CA se basa en las siguientes
manifestaciones clínicas: fiebre materna (temperatura
mayor de 38,5º centígrados), considerando que no
debe existir otro motivo identificable que lo explique
(como por ejemplo: infección urinaria, respiratoria),
taquicardia materna mayor 100 latidos por minuto,
taquicardia fetal mayor 160 latidos por minuto,
hipersensibilidad uterina y líquido amniótico fétido
o purulento (28). Estos se pueden presentar con
membranas rotas o integras y en embarazos a término
o pre-término. Se establece el diagnóstico de CA en
pacientes con fiebre más cualquier otro parámetro
clínico anteriormente descrito, por lo tanto se debe
actuar de acuerdo a tal situación (29). Sin embargo,
hay que tener presente existen reportes en los cuales
la presencia de estos parámetros clínicos se han
asociados a la ausencia de patología placentaria u
ovular.
Un estudio revelo que el 38% de los casos de
CA basados en las manifestaciones clínicas no
estaban respaldados por evidencias histológicas
de infección, lo que indica que pueden existir otras
causas inflamatorias para este conjunto de signos y
síntomas (29-31). En una investigación con un grupo
de pacientes en quienes se realizó el diagnóstico
clínico de CA y no tuvieron pruebas histológicas
de la misma, pero se observaron evidencias que
los efectos fueron causados por el uso de anestesia
epidural para la atención del parto (30). Diferentes
autores han propuesto que la fiebre materna es menos
específica para validar el diagnóstico de CA en estas
pacientes, posiblemente debido a un efecto vascular
y termorregulador (31). La fiebre materna intraparto
relacionada con la anestesia epidural se valoró en un
meta-análisis, el cual reporto un aumento del riesgo
de más de 5 veces al ser comparadas con pacientes
que no la recibieron (32). En la CA histológica,
pueden estar presentes las manifestaciones clínicas
(CA clínica con resultado anatomo-patológico
confirmatorio), Se debe resaltar que la infección sub-
clínica es 2 ó 3 veces más común y de allí el reto de
un diagnóstico temprano que ayudaría a disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal.
Un diagnóstico exacto y oportuno de IIA es
importante, no solo para iniciar el tratamiento en
forma precoz, sino también para prevenir el uso
excesivo de antibióticos en pacientes no infectadas.
Lamentablemente el diagnóstico temprano de la IIA
es difícil, ya que la aparición de los signos y síntomas
(evolución de la infección a CA) ocurren tardíamente
y estos no son sensibles ni específicos (33).
Hay que insistir en el elevado índice de sospecha de
IIA, sobre todo en pacientes con membranas rotas y
leucocitosis periférica (34). Valores de cuenta blanca
en sangre materna por encima de 15.000 por mm3
tiene una sensibilidad cercana al 70% en pacientes
con sintomatología. No obstante, la leucocitosis
materna debe ser interpretada cuidadosamente ya
que puede ser encontrada con frecuencia durante el
trabajo de parto y la CA puede ocurrir durante éste.
En una paciente que no está en trabajo de parto,
con membranas integras y fiebre, sin ningún signo
o síntoma de CA, se debe realizar la amniocentesis.
Al líquido amniótico se le realiza contaje de
glóbulos blancos, tinción de Gram y cultivo, este
último representa el estándar diagnóstico para las
infecciones sub-clínicas, pero es de poca utilidad en
el manejo clínico, ya que si se hace el diagnóstico
de CA se debe proceder a interrumpir el embarazo
independientemente del resultado.
Otras pruebas que se pueden realizar son la estereasa
leucocitaria, la cual es liberada en respuesta a la
presencia de bacterias y puede ser medido a través
de tiras reactivas en el líquido amniótico (35). Los
niveles de glucosa se encuentran disminuidos en el
líquido amniótico de pacientes con IIA, por lo que
su uso está plenamente justificado al igual que la
interleucina 6 que es una de las muchas citoquinas
inflamatorias que median la respuesta del huésped
a la infección y es un buen predictor de efectos
adversos perinatales (36-39), pero esta prueba no está
ampliamente disponible y su papel diagnóstico aún
no es del todo claro.
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES
La CA clínica está asociada con resultados
neonatales adversos. Estos pueden disminuirse pero
no eliminarse con la administración adecuada de
antibióticos. Es de hacer notar que a menor edad
gestacional es mayor la incidencia de complicaciones
como: sepsis neonatal, neumonía, síndrome de
dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular,
displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante,
perforación intestinal, meningitis, ducto arterioso
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persistente y muerte neonatal (23). Las IIA han sido
asociadas a daño neurológico, particularmente con
leucomalacia periventricular y parálisis cerebral
(40), tanto en neonatos pretérminos como a términos,
existiendo estudios que establecen un riesgo de hasta
5 veces mayor en los niños de madres con IIA (41).
Diferentes estudios han reportado aumento
notable en el riesgo de sepsis neonatal, hemorragia
intraventricular y síndrome de dificultad respiratoria,
pero no alteraciones del SNC en recién nacidos
pretérminos cuyas madres fueron tratadas
adecuadamente por IIA (42). Sin embargo, existen
argumentos que señalan a las IIA como una causa de
parálisis cerebral. Investigaciones en niños con tenían
parálisis cerebral encontraron la presencia de fiebre
materna y diagnóstico de CA clínica e histológica
en un importante porcentaje de los casos (43). El
mecanismo por el cual la IIA parece conducir a lesión
neurológica fetal, se basa en la respuesta inflamatoria
del mismo feto, que produciría interleucina 1,
interleucina 6 y factor de necrosis tumoral, los cuales
iniciarían el proceso de necrosis de la sustancia
blanca del cerebro fetal con las subsiguientes
secuelas neurológicas, incluida la parálisis cerebral.
En el síndrome de respuesta inflamatoria fetal se
ha observado aumento de las concentraciones de
interleucina 6 en sangre fetal (mayor de 11 pg/mL),
lo cual es un predictor independiente de mortalidad
neonatal (22).
Aún no está claro porque solo algunos fetos expuestos
a patógenos dentro de la cavidad uterina desarrollaran
secuelas neurológicas permanentes, es posible que
algunas de las citoquinas liberadas provoquen que
otros factores inflamatorios puedan actuar y causar
daño. Otra teoría sugiere la predisposición genética
la cual determinaría la intensidad de la respuesta
fetal inflamatoria (44). Cuando la CA se diagnostica
después del inicio del parto, el 75% de las pacientes
presentan disminución de la contractilidad uterina
a pesar del aumento de la dosis de oxitocina y
aproximadamente el 40% de los casos terminan en
cesárea por alteraciones de la evolución del trabajo
de parto (45). La cesárea debida exclusivamente a
IIA no está justificada, ya que no parece disminuir
la morbilidad neonatal y las pacientes a las que
se les realiza deben recibir tratamiento contra
bacterias anaerobias (clindamicina o metronidazol)
para prevenir los abscesos pélvicos y endometritis
postparto. A partir del uso de antibióticos de
amplio espectro y los cuidados hospitalarios las
complicaciones maternas que pueden conllevar a la
222
muerte como la sepsis y el síndrome de dificultad
respiratoria del adulto son raras. Un 5 al 10% de
las pacientes con IIA desarrollan bacteriemia y la
probabilidad de hemorragia postparto se incrementa
en un 50 a 80% (46,47).
TRATAMIENTO
Actualmente existe consenso en varios aspectos del
tratamiento de la CA clínica. Una vez realizado el
diagnóstico de IIA, se inicia la administración de
antibióticos y se decide la culminación del embarazo
independientemente de la edad gestacional. La
antibioticoterapia intraparto ha demostrado disminuir
las complicaciones, tanto maternas como neonatales,
por lo que se indican de forma inmediata (48,49). Los
antibióticos deben ser de amplio espectro y cubrir
anaerobios y aerobios. Faltan pruebas que apoyen un
régimen en particular de antibióticos. La combinación
de un betaláctamico (penicilina, cefalosporina,
carbapenem) y un aminoglicósido (gentamicina o
tobramicina) resulta ser un esquema útil para la CA
en muchos centros hospitalarios. Se sugiere la adición
de clindamicina o metronidazol para mujeres con CA
a quienes se le realice cesárea para reducir el riesgo
de endometritis (50).
En mujeres que reciben ampicilina o penicilina de
manera profiláctica en casos de rotura prematura de
membranas, se recomienda adicionar gentamicina si
se presenta fiebre materna. Se recomiendan retrasar
el tratamiento con antibióticos hasta el postparto,
en las mujeres cuyo parto se producirá dentro de
las 2 horas siguientes al diagnóstico, pero no hay
pruebas suficientes que apoyen esta conducta (51).
La duración de la antibioticoterapia se realiza de la
siguiente manera: hasta las 24 horas posterior al parto
y hasta que la paciente se encuentre afebril por un
periodo mayor de 48 horas en caso de cesárea. La CA
es una indicación para la interrupción de la gestación,
pero no de cesárea, la realización de esta operación
debe responder a otra causa obstétrica. Se debe
recordar que la CA está estrechamente ligada a un
aumento de la tasa de cesárea secundarias a distocias
del parto (52).
La administración de antipiréticos (acetaminofen) es
recomendada ante la presencia de taquicardia materna
o fetal. Este logra disminuir la temperatura materna,
la taquicardia materna y fetal, mejora relativa del
bienestar fetal y resolución de las desaceleraciones
fetales tardías (53). La taquicardia fetal que persiste
una vez administrado el antipirético, sin relación
con la fiebre y taquicardia materna, podría indicar
academia fetal, especialmente si se asocia a pérdida
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o disminución de la variabilidad y a desaceleraciones
tardías. A causa del riesgo aumentado de acidemia
fetal en presencia de CA, se recomienda el monitoreo
fetal continuo. Siempre que exista la sospecha de
CA clínica o sub-clínica se debe tomar muestra del
cordón umbilical para pH - gases y la placenta deben
ser enviadas para estudios anatomopatológicos (54).
Otras indicaciones para solicitar dicho estudio son:
sospecha de IIA, parto pretérmino (menos de 34
semanas), fiebre materna, liquido meconial espeso,
rotura prematura de membranas de más de 24 horas,
ingreso a unidad de cuidados intensivos neonatales,
muerte en el periodo perinatal, pH en sangre del
cordón menor de 7,0, Apgar menor de 6 puntos a los
5 minutos, necesidad de apoyo ventilatorio neonatal
mayor de 10 minutos, intubación neonatal.
El hallazgo de funisitis (proceso inflamatorio agudo
del cordón umbilical) en el examen histológico es
sugestivo de síndrome de respuesta inflamatorio
fetal y se acompaña de un peor pronóstico neonatal.
Pacora y col (55) encontraron que los recién nacidos
con funisitis tenían las tasas más elevadas de sepsis
neonatal y antecedentes de CA clínica e histológica.
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Dirección del Autor
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
email: sippenbauch@hotmail.com
Maracaibo. Zulia. Venezuela
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