No.

Dokumen :
Tanggal
DAFTAR Pelaksanaan
TILIK

PUSKESMAS
BUNGI

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah

2 Apakah

3 Apakah
4 Apakah

5 Apakah

6 Apakah

7 Apakah

8 Apakah

9 Apakah

10 Apakah

11 Apakah

12 Apakah

13 Apakah

14 Apakah

15 Apakah

16 Apakah

17 Apakah

18 Apakah

19 Apakah

20 Apakah

CR : …………………………%.
Pinrang,……………………..

Pelaksana / Auditor
(……………………..)