Anda di halaman 1dari 16

Tanggal/ Jam Pengkajian : 16 Mei 2015/ 19.

00 WIB

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
1) Identitas Klien
 Nama : Tn. H
 Usia : 53 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : SLTA
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : RT/RW 01/10 Kel.Tambakboyo Kec.Ambarawa
 Status : Menikah
 Agama : Islam

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan sering sakit kepala (pusing) dan nyeri di daerah kepala
seminggu terakhir akibat meningkatnya aktivitas dalam pekerjaannya sejak 9 Mei
2015.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Menurut keterangan klien, klien mengeluh sering sakit kepala (pusing)
seperti dipukul-pukul. Suhu badan klien meningkat saat sakit kepala atau pusing.
Klien akan merasakan sakit kepala (pusing) ketika klien kurang tidur dan
beraktivitas berlebihan dari biasanya. Klien mengatakan sering mengantuk,
badannya lelah, letih, lesu. Klien juga mengatakan kalau malam hari sering terjaga
(dan merasa tidak cukup istirahat karena harus menyelesaikan pekerjaan. Wajah
klien terlihat pucat dan mata klien terlihat cekung. Daerah mata terlihat adanya
lingkaran hitam dan memiliki kantung mata. TD klien meningkat dari 130/100
mmHg menjadi 170/120 mmHg. Klien juga mengatakan tenggorokannya sering
gatal dan mengeluhkan sering batuk namun tak berdahak.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien sudah lama menderita hipertensi sekitar ± 3 tahun, dan sering
mengeluh sakit kepala dan belum pernah di rawat di RS

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya


mempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi. Ayah dari klien tersebut
mempunyai riwayat hipertensi.

Genogram

= Laki-laki

= Perempuan

= Menderita Hipertensi

= Klien

= Meninggal
F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan dapat
bekerja secara mandiri
 Sesudah sakit : Klien masih bisa melakukan aktivitas seperti makan,
minum, toileting (BAK-BAB) dengan mandiri, namun saat nyeri kepala
kambuh klien hanya duduk diam ataupun berbaring di atas tempat tidur
2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
 Sebelum dan sesudah sakit, klien terbiasa mandi 2x sehari, mengganti
pakaian 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan klien tidak memiliki masalah
dengan kulitnya
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi Tidur 8 jam sehari Tidur 5 jam sehari
Kualitas tidur Terasa puas dan segar Klien tidak merasa puas
ketika bangun tidur ketika tidur. Klien terlihat
masih mengantuk dan lelah.
Gangguan tidur Tidak pernah mengalami Klien tidak mengalami
gangguan tidur gangguan tidur
Ketergantungan Tidak pernah Klien tidak menggunakan
Obat menggunakan obat tidur obat tidur

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan


 Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari porsi sedang dan minum 1500-
2000 cc per hari
 Sesudah sakit : Klien makan 3x sehari porsi sedang dan minum 1500-2000
cc per hari
Jenis makanan yang dimakan seminggu terakhir adalah nasi, sayur, tahu,
tempe, ayam
Jenis minumannya adalah air putih dan teh manis
5. Kebutuhan Oksigenasi
 Sebelum sakit : Klien dapat bernapas normal tanpa menggunakan alat
bantu pernapasan apapun
 Sesudah sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan
pernapasan
6. Kebutuhan Eliminasi
1) Kebiasaan BAK
 Sebelum sakit
- Frekuensi : 4-7x sehari
- Jumlah : Banyak
- Warna : Kekuningan
- Keluhan : Tidak ada
 Selama sakit
- Frekuensi : 4-7x sehari
- Jumlah : Banyak
- Warna : Kekuningan
- Keluhan : Tidak ada

2) Kebiasaan BAB
 Sebelum sakit
- Frekuensi : 1x/ hari
- Jumlah : Sedang
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Padat
- Keluhan : Tidak ada
 Selama sakit
- Frekuensi : 1x/ hari
- Jumlah : Sedang
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Padat
- Keluhan : Tidak ada
7. Kebutuhan Persepsi-Sensori dan Kognitif
Klien mampu berkomunikasi dengan baik, klien tidak memiliki gangguan
dengan panca indera, klien memiliki kemampuan orientasi terhadap
lingkungan dengan baik.
8. Kebutuhan Termoregulasi
 Sebelum sakit : tidak terkaji
 Sesudah sakit : suhu tubuh klien 37,10 C
9. Kebutuhan Stress-Koping
Klien dalam mengatasi sakitnya sering melakukan pola koping dengan
menenangkan diri, istirahat, dan tidur.
10. Kebutuhan Aman dan Nyaman
P : nyeri kepala muncul ketika beraktivitas terlalu berat & berpikir terlalu
keras
Q : nyeri kepala seperti dipukul-pukul serta tak tertahankan
R : di area kepala
S : skala 6
T : Seminggu terakhir, tepatnya sejak 9 Mei 2015
11. Kebutuhan Informasi dan Komunikasi
 Sebelum sakit : Klien dapat berkomunikasi dan memperoleh informasi
dengan baik dan lancar
 Sesudah sakit : Klien dapat berkomunikasi dan memperoleh informasi
dengan baik dan lancar
12. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Klien memenuhi kebutuhan rekreasi dengan jalan-jalan ke daerah yang tenang.
Klien selalu beribadah dengan rajin

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis ( Sadar penuh )
 TTV :
 TD : 170/120 mmHg
 N : 77x/menit
 S : 37,10 C
 RR : 21 x/menit
 BB : 62 Kg
 TB : 156 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
1. Kepala : tidak ada luka, tidak ada benjolan.
2. Rambut : panjang, lurus, berwarna hitam
3. Perilaku : kesadaran stabil
4. Mata : pandangan redup, mata cekung
5. Hidung : normal
6. Mulut : normal
7. Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada luka atau lesi,
pendengaran kanan dan kiri normal
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Dada
1. Paru – paru
 Inspeksi : Dada simetris, tidak ada luka, tidak ada lesi.
 Palpasi : Ekspansi dada normal
 Perkusi : Perkusi paru redup.
 Auskultasi : Bunyi normal
2. Jantung
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung.
 Palpasi : ictus kordis teraba.
 Perkusi : batas jantung normal.
 Auskultasi : “Lup dub”
3. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada memar atau lesi.
 Auskultasi : terdengar bising usus 8x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri pada abdomen
 Perkusi : timpani
4. Genetalia
Tidak ada lesi atau infeksi pada genetalia klien.
5. Kulit dan kuku
Penyebaran warna merata dan tidak ada sianosis
6. Ekstremitas
Tidak ada edema, tidak ada lesi
Kekuatan otot :
3 3
3 3

2. ANALISA DATA

No. Hari/tanggal Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa


1. 16 Mei DS : Nyeri Akut Agens cedera Nyeri Akut
2015 - Klien mengatakan (00132) berhubungan
kepalanya terasa sangat dengan Agens
sakit cedera
- Klien mengatakan
lehernya terasa kaku dan
nyeri
- Klien mengatakan skala
nyerinya 6
DO :
- Klien terlihat menahan
sakit
- Ekspresi wajah meringis
menahan nyeri
- Klien terlihat sering
memegang kepalanya
TD : 170/120 mmHg
P : 77x /menit
2. 16 Mei DS : Keletihan Pekerjaan Keletihan
2015 - Klien merasa mengantuk (00093) berhubungan
- Klien mengatakan susah dengan Pekerjaan
berkonsentrasi
- Klien mengatakan sering
pegal pada tubuhnya
- Klien mengatakan bahwa
dirinya selalu kurang
energi
- Klien mengatakan bahwa
dirinya lelah
DO :
- Klien terlihat mengantuk
- Klien terlihat lesu
- Mata klien terlihat
cekung
- Terdapat kantung mata
- Raut wajah klien terlihat
sangat lelah
3. 16 Mei DS : Gangguan Pola Kurang kontrol Gangguan pola
2013 - Klien mengatakan bahwa Tidur (00198) tidur tidur berhubungan
frekuensi istirahatnya dengan kurang
berkurang kontrol tidur
- Klien mengatakan sering
terjaga di malam hari
- Klien mengatakan tidak
merasa cukup dalam
istirahat
- Klien mengatakan tidak
puas dalam istirahat
- Klien mengatakan tidak
mengalami kusulitan
tidur
DO :
- Mata klien terlihat
cekung
- Terdapat kantung mata
- Warna hitam melingkar
disekeliling area mata
4. 16 Mei DS : Gangguan Gejala terkait Gangguan rasa
2015 - Klien mengeluh terasa Rasa Nyaman penyakit nyaman
gatal pada (00214) berhubungan
tenggorokannya dengan gejala
- Klien mengatakan terkait penyakit
sering batuk tidak
berdahak
- Klien mengatakan
adanya gangguan pola
tidur
- Klien mengeluh kurang
nyaman dan terganggu
DS :
- Klien terlihat sering
batuk tidak berdahak
- Klien sering
menggaruk area
lehernya
- Klien kelihatan letih
dan lesu

3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens cedera


2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
3. Keletihan berhubungan dengan Pekerjaan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
4. PERENCANAAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan


1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan - Bantu pasien
dengan Agens cedera keperawatan selama 2 x 24 mengidentifikasi tindakan
jam sakit kepala (pusing) kenyamanan yang efektif
klien dapat diatasi dengan - Kaji faktor yang
kriteria hasil: menyebabkan nyeri
- Sakit kepala klien bertambah buruk
sembuh - Ajarkan penggunaan teknik
- Kaku pada leher sudah nonfarmakologis
sembuh - Pemberian analgesik jika
- Ekspresi wajah klien diperlukan
segar - Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien
terhadapa kenyamanan
- Beri kompres dingin pada
dahi
- Anjurkan pasien untuk tirah
baring selama fase akut
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan - Ajarkan posisi semi fowler
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 untuk kenyamanan pasien
gejala terkait penyakit jam klien merasakan - Kaji faktor yang
kenyamanan dengan kriteria menyebabkan nyeri
hasil: bertambah buruk
- Klien menjadi rileks - Ajarkan penggunaan teknik
- Klien tidak mengalami nonfarmakologis
gangguan tidur - Pemberian analgesik jika
- Klien menjadi nyaman diperlukan
- Atur lingkungan untuk
membantu meningkatkan
kenyamanan klien
3. Keletihan berhubungan Setelah dilakukan asuhan - Ajarkan teknik menghindari
dengan Pekerjaan keperawatan selama 2 x 24 keletihan : misal mengatur
jam klien menunjukkan waktu
keletihan berkurang dengan - Mengurangi
kriteria hasil: ketidaknyamanan fisik yang
- Pegal klien berkurang mengaggu kognitif klien
- Klien menyatakan bahwa - Memfasilitasi relaksasi
dirinya segar dan
berenergi
- Klien menyatakan dapat
berkonsentrasi penuh

4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan - Menjelaskan pentingnya


berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 tidur
kurang kontrol tidur jam pola tidur klien kembali - Atur lingkungan untuk
normal dengan kriteria hasil: membantu meningkatkan
- Klien mengatakan tidur klien
perasaan segar setelah - Monitor pola tidur klien
tidur
- Klien menyatakan
kesulitan tidur berkurang
- Klien menyatakan
kepuasan dalam
beristirahat
5. IMPLEMENTASI

No. Hari/Tanggal No. Implementasi Respon TTD


Dx
1. 17 Mei 2015 - Bantu klien S: Klien bisa menemukan
mengidentifikasi tindakan cara atau tindakan
kenyamanan yang efektif yang nyaman untuk
dirinya
O: Klien terlihat nyaman
dengan yang
dilakukannya
- Kaji faktor yang S : Klien mengerti apa
menyebabkan nyeri yang menyebabkan
bertambah buruk nyeri di kepala
semakin memburuk
O :-
- Ajarkan penggunaan teknik S : Klien menyatakan
nonfarmakologis paham dan setuju
untuk mengurangi
1
rasa nyeri dengan
teknik
nonfarmakologis
O : klien tampak
menggunakan teknik
nonfarmakologis
- Pemberian analgesik jika S : Klien mengerti dan
diperlukan setuju untuk
pemberian analgesik
saat nyeri sudah tidak
tertahankan lagi
O :-
- Kendalikan faktor S : Klien merasa lebih
lingkungan yang dapat nyaman
mempengaruhi respon klien O : Klien terlihat tenang
terhadap kenyamanan
- Beri kompres dingin pada S: Klien menyatakan
dahi nyerinya berkurang
O : Klien lebih rileks
- Anjurkan klien untuk tirah S : Klien merasa lebih
baring selama fase akut nyaman dan tenang
O : Klien terlihat lebih
rileks
2. 17 Mei 2015 - Ajarkan posisi semi fowler S : Klien mengerti dan
untuk kenyamanan klien setuju untuk
melakukannya
O : Klien terlihat tenang
dan terlihat lebih
nyaman
- Kaji faktor yang S: Klien mengerti
menyebabkan nyeri penyebab
bertambah buruk penyakitnya
O: -
- Ajarkan penggunaan teknik S : Klien mengerti cara
nonfarmakologis penggunaan teknik
2 nonfarmakologis
O: Klien terlihat
menggunakan teknik
yang
nonfarmakologis
- Pemberian analgesik jika S: Klien menggunakan
diperlukan obat saat penyakitnya
semakin memburuk
O : Klien terlihat
menggunakan
analgesik saat
penyakitnya
memburuk
- Atur lingkungan untuk S : Klien menyetujuinya
membantu meningkatkan O : Klien terlihat lebih
kenyamanan klien nyaman dan tenang

3. 17 Mei 2015 - Ajarkan teknik menghindari S : Klien mengatakan


keletihan : misal mengatur sudah bisa mengatur
waktu waktu dengan lebih
baik
O : Klien terlihat liebih
segar dan bugar
- Mengurangi S : Klien merasa lebih
ketidaknyamanan fisik yang nyaman
3
mengaggu kognitif klien O:-
- Memfasilitasi relaksasi S : Klien merasa lebih
segar dan semangat
kembali
O : tubuh klien terlihat
lebih segar dan bugar
serta wajah klien
terlihat segar
4. 18 Mei 2015 - Menjelaskan pentingnya S : Klien mengerti
tidur pentingnya tidur
O:-
- Atur lingkungan untuk S : Klien merasa lebih
membantu meningkatkan nyaman
4 tidur klien O : Klien terlihat nyaman
ditandai dengan tidur
yang lebih tenang
S:-
- Monitor pola tidur klien O : Klien tidur dengan
nyenyak dan tenang
6. EVALUASI

No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD


1. 20 Mei 2015 Nyeri Akut berhubungan S : Klien mengatakan sakit
dengan Agens cedera kepala yang diderita sudah
sembuh
O : Klien terlihat lebih sehat
dan aktif
A : Masalah teratasi
P : Pantau aktivitas dan
keadaan klien
2. 20 Mei 2015 Gangguan rasa nyaman S : Klien mengatakan merasa
berhubungan dengan nyaman dan tenang
gejala terkait penyakit O : Klien terlihat rileks, segar
dan bugar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan dan
pantau aktivitas klien serta
kurangi stressor lingkungan
3. 20 Mei 2015 Keletihan berhubungan S : Klien mengatakan Keletihan
dengan Pekerjaan berkurang
O : Klien terlihat segar dan
bugar
A: Masalah belum teratasi
sepenuhnya
P : lanjutkan semua intervensi
4. 20 Mei 2015 Gangguan pola tidur S : Klien mengatakan
berhubungan dengan kebutuhan istirahatnya telah
kurang kontrol tidur tercukupi
O : klien tidur 7-8 jam per hari
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan,
pantau pola tidur klien dan
pertahankan kondisi
TUGAS INDIVIDU KEPERAWATAN DASAR II

ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun oleh:

I Putu Krisna Widya Nugraha

22020114130105

Kelas A14.2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2015