Lampiran Surat Nomor : 03/LK042/01/2019

Konfirmasi Penyaluran Dana APBN Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Kepada Perguruan Tinggi Swasta
No Sumber Dana Nama Kegiatan Nominal Realisasi Sisa Dana Keterangan
1
2
3
4
*Petunjuk Pengisian
1. Sumber dana : Diisi dengan unit kerja pemberi dana (Ditjen/LLDIKTI/Universitas)
2. Nama Kegiatan : Diisi dengan nama kegiatan (PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT) sesuai dengan tujuan pemberian dana
3. Nominal : Diisi dengan jumlah dana yang diterima
4. Realisasi : Diisi dengan nilai realisasi penggunaan dana oleh PTS
5. Sisa Dana : Diisi apabila terdapat sisa dana

Pengembalian Sisa Dana

No Kegiatan Sisa Dana Tanggal Pengembalian Bukti Pengembalian Penerima Keterangan

* Petunjuk Pengisian
1. Tanggal Pengembalian : Diisi dengan tanggal pengembalian sisa dana
2. Bukti Pengembalian : Diisi dengan uraian pengembalian dana (kuitansi/bukti transfer/billing)
3. Penerima : Diisi dengan nama penerima pengembalian dana (perorangan, nomor rekening, NTPN)

Mengetahui,
Pimpinan PTS

TTD dan Cap PTS

Nama