DAFTAR HADIR PESERTA

TRY OUT UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)

TINGKAT SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Provinsi : Jawa Barat Ruang : ……(…………………….)

Kabupaten : Bandung Barat Hari/ Tanggal : …………/…….…………
Kecamatan : ………………………………… Jam ke /Waktu : ……(………. s.d………..)
Sekolah/Madrasah : ………………………………… Kode : …………………………...

No. Nomor Peserta Nama Peserta

Tanda Tangan
Urut 1 2 3 4 Tulis dengan huruf cetak *)
1. - - - 1.
2. - - - 2.
3. - - - 3.
4. - - - 4.
5. - - - 5.
6. - - - 6.
7. - - - 7.
8. - - - 8.
9. - - - 9.
10. - - - 10.
11. - - - 11.
12. - - - 12.
13. - - - 13.
14. - - - 14.
15. - - - 15.
16. - - - 16.
17. - - - 17.
18. - - - 18.
19. - - - 19.
20. - - - 20.

Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJTO-nya tidak perlu dikirimkan.

2. Pengawas ruangan menulis Nomor Peserta dan Nama Peserta dengan lengkap.
3. Pengawaas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
4. Pengawas ruang mengurutkan LJTO berdasarkan Nomor Peserta sebelum dimasukan ke dalam amplop

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ………………………………… orang

Jumlah peserta yang hadir : ………………………………… orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ………………………………… orang

Pengawas I Pengawas II

Nama : ………………………… Nama : ……………………

NIP : NIP :

Try Out USBN Tahun Pelajaran 2018/2019

 BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN TRY OUT UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ……………………….………… tanggal …………………………………………… bulan

………………………………………….… tahun Dua Ribu Sembilan Belas.

a. Telah diselenggarakan Try Out Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun Pelajaran 2018/2019
dari pukul ……………..….. sampai dengan pukul ………………….
Pada Sekolah : ………………………………………………............................
Ruang : ………………………………………………............................
Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………..orang
Jumlah Peserta Yang Tidak hadir : ……………………..orang, yaitu nomor………………………
………………………………………………………………….
Jumlah Peserta yang Hadir : ……………………..orang, yaitu nomor ……………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

b. Telah dibuka sampul Try Out Coba Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun Pelajaran
2018/2019, Mata pelajaran …………………………………*) dengan kode ………*) di ruang ujian
dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal ……………. eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak ……………. Eksemplar, Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, Blanko
Daftar Hadir sebanyak ……………. Eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Berkas Try Out Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun Pelajaran
2018/2019 tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Try Out Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun Pelajaran
2018/2019***)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : ………………………… 2. Nama : ……………………
3. NIP : ………………………… 3. NIP : ……………………

Keterangan :
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu
**) Diisi dengan kode yang tercantum pada bagian kanan sampul soal
***) Diisi apabila terjadi hal-hal antara lain:
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain

Try Out USBN Tahun Pelajaran 2018/2019

 DAFTAR NILAI TRY OUT USBN
KELAS VI TINGKAT SEKOLAH DASAR
………………………………………………**
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Sekolah *** : ……………………………….. Tanggal : ………………………….

Ruangan : …………………………….... Pukul : ……………….…………

Nomor**** Nilai
No Rata-
Urut Pilihan Ganda Uraian rata
Kode Peserta
Angka Dengan Huruf Angka Dengan Huruf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

……………..,………………….. 2019

Pemeriksa I Pemeriksa II

___________________________ __________________________
* *

* kode nama pemeriksa

** diisi dengan mata pelajaran yang berlangsung
*** diisi dengan kode sekolah
**** nomor kode diisi oleh pemeriksa dan nomor peserta diisi oleh ketua panitia

Try Out USBN Tahun Pelajaran 2018/2019

Try Out USBN Tahun Pelajaran 2018/2019