Psicología

HISTORIA PSICOLÓGICA DE PAREJA

I. INFORMACIÓN GENERAL: (ESPOSO) Fecha de evaluac.:…………………

Nombres y apellidos: ......................................................................... Edad: ................ Grado:……….………..

Fecha de nac.: ................................. Nºde herm.: ................... Lugar que ocupa: .............................................
Domicilio: ....................................................................................................... Distrito: .......................................
Referido por: ................................................................................ Religión: ..........................................
Padre: ................................................................. Ocupac.:..................................Telef:………………..

Madre: …………………………………………..Ocupac.:................................ Telef: ………………

Vive con: ...................................................................................................................................................

Estado civil/ relación actual de los padres…………………………………………………………………………………….
Evaluaciones psicológicas anteriores:………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
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II. INFORMACIÓN GENERAL: (ESPOSA) FECHA DE EVAL.:…………………..

Nombres y apellidos: ......................................................................... Edad: ................ Grado:……….………..

Fecha de nac.: ................................. Nºde herm.: ................... Lugar que ocupa: .............................................
Domicilio: ....................................................................................................... Distrito: .......................................
Referido por: ................................................................................ Religión: ..........................................
Padre: ................................................................. ………..Ocupac.:...........................................Telef:………………..

Madre: ……………………………………………………Ocupac.:......................................... Telef: ………………

Vive con: ...................................................................................................................................................

Estado civil/ relación actual de los padres…………………………………………………………………………………….
Evaluaciones psicológicas anteriores:………………………………………………………………………………………....
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II.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
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 Psicología

Observación de la Conducta: ....................................................................................... ............................................................

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III. INFORMACIÓN GENERAL
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