Jln. W.R. Supratman No.

183 Cangkrep Lor,

Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN KELUHAN/ KOMPLAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon/ Email :
Waktu terjadi keluhan :
Bertindak atas diri sendiri/ suami/ istri/ anak/................................ *) dari :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon/ Email :
Dengan ini ingin menyampaikan KELUHAN/ KOMPLAIN berupa :
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Purworejo, Tanggal ................................, Jam..........WIB

Nama dan Tanda Tangan Pelapor

(...................................................)
*) = Coret yang tidak perlu