Kode Dokumen: SKP-14/015/2015

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

RSUD LASINRANG KABUPATEN PINRANG

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

I. DATA PASIEN
Nama : ..........................................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................................
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin * : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien * :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ...................................................... Jam ..........................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal : ........................................... Waktu insiden jam : ........................................................
2. Insiden : ........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
 Untuk insiden pasien jatuh, isi dan lampirkan “lembar khusus rincian insiden pasien jatuh”
 Untuk insiden kesalahan pemberian obat (medication error), isi dan lampirkan “ lembar
khusus rincian insiden kesalahan pemberian obat “
 Untuk insiden lain, buat lampiran di lembar lain apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan
 ...............................................................................................................................................

4. Jenis Insiden * :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden menyangkut pasien * :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan)

7. Lokasi kejadian ............................................................................................. (sebutkan

tempat pasien berada)

8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
 􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain- lain: ........................................................................................................ (sebutkan)

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden :

Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan).

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

..................................................................................................................................
Tindakan dilakukan oleh * :
􀂅 Tim : terdiri dari :
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? *
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi pertanyaan dibawah ini.

13. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) * :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB : pada tanda * = pilih satu jawaban dengan dengan membubuhkan tanda ceklis ( √ ) pada kotak
yang tersedia.

Pelapor Penerima
…………………………… …………………………………..
laporan
Paraf Paraf
…………………………… …………………………………..
Tanggal lapor Tanggal lapor
…………………………… …………………………………..
Kode Dokumen: SKP-14/015/2015

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

RSUD LASINRANG KABUPATEN PINRANG
LAPORAN INSIDEN INTERNAL

LAMPIRAN KHUSUS : “RINCIAN INSIDEN PASIEN JATUH”

1. Tanggal : ....................................... Waktu Insiden Jam ..................................................
2. Insiden : .........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
- Posisi jatuh : (berbaring / duduk / berdiri) .................................................................
- Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan):
a. Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh ..............................................
b. Dimana lokasi pasien saat terjatuh ...................................................................
- Pemberitahuan kepada keluarga / wali ....................................................................
- Pengobatan yang sedang diterima (obat yang diberikan ganda) : ............................
4. Pemeriksaan pasien :
- Pemeriksaan tanda vital: Temp ............ N ............... RR ............... TD .................
- Tingkat kesadaran : .................................................................................................
- Skala nyeri : .............................................................................................................
- Daerah/ lokasi cedera pada pasien : ........................................................................
5. Faktor - faktor yang mempengaruhi risiko jatuh :
a. Faktor pasien :
- Kondisi komorbid (demensia/ penyakit jantung/ neuropati/ gangguan jiwa/ tuna
netra, dll) : ...........................................................................................................
- Gangguan keseimbangan / Cara berjalan ...........................................................
- Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya, jenis apa? ....................
- Apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat? .............................................
- Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata, alat bantu
dengar)
- Pengobatan diikuti/ tidak*. Bila tidak,mengapa? ..................................................
b. Faktor-faktor lingkungan dll :
- Apakah terdapat pakaian/ barang-barang berserakan di lantai ? Ya / tidak *
- Tempat tidur pada posisi : tinggi / rendah * .........................................................
- Penghalang tempat tidur: ada / tidak *. Bila ada, berapa banyak? .......................
- Roda tempat tidur terkunci/ tidak? Ya / Tidak * ...................................................
- Lantai kamar : basah/ tidak *. Bila basah, dari mana asalnya air/ cairan ? ..........
- Pencahayaan : cukup/ tidak * ..............................................................................
- Bel di kamar untuk memanggil perawat : terjangkau/ tidak * ...............................
- Meja di sisi tempat tidur : dapat terjangkau/ tidak *...............................................
- Kursi roda : terkunci/ tidak * ................................................................................
- Kamar mandi :
 Lantai kamar mandi : Licin/ tidak licin *, kotor/ tidak kotor *, ada/ tidak ada
pegangan tangan *
 Bel untuk memanggil perawat : ada/ tidak ada *. Bila ada : terjangkau / tidak *
- Lintasan kabel listrik tidak beraturan di lantai ? Ya / tidak *
6. Kemungkinan penyebab jatuh : ......................................................................................
* Coret yang tidak perlu
Pinrang, ……………………..
Investigator,

(______________________)
Kode Dokumen: SKP-14/016/2015

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

RSUD LASINRANG KABUPATEN PINRANG
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
LAMPIRAN KHUSUS : “RINCIAN INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT”
(Medication Error).

1. Tanggal : ………………………Waktu Insiden Jam : ....................................................................

2. Insiden : .......................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden : (Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden, Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat/asumsi pelapor:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Skrining resep :
a. Pemeriksaan kelengkapan administrasi resep, yaitu :
- Nama dokter : ...................................................................................................................
- Nomor Surat Izin Praktik (SIP): ........................................................................................
- Paraf / tanda tangan dokter: .............................................................................................
- Tanggal penulisan resep: .................................................................................................
- Nama obat: ......................................................................................................................
- Jumlah obat: ....................................................................................................................
- Aturan pakai: ....................................................................................................................
- Nama: ..............................................................................................................................
- Umur: ...............................................................................................................................
- Berat badan: ....................................................................................................................
- Jenis kelamin: ..................................................................................................................
- Alamat / nomor telpon pasien: ..........................................................................................
b. Pemeriksaan kesesuaian farmaseutik, yaitu:
- Bentuk sediaan: ...............................................................................................................
- Dosis: ...............................................................................................................................
- Potensi: ............................................................................................................................
- Inkompatibilitas: ...............................................................................................................
- Cara dan lama penggunaan obat: ....................................................................................
c. Pertimbangan klinik seperti:
- Kesesuaian indikasi: .........................................................................................................
- Alergi: ...............................................................................................................................
- Efek samping: ..................................................................................................................
- Interaksi: ..........................................................................................................................
- Kesesuaian dosis: ............................................................................................................
d. Konsultasikan dengan dokter apabila ditemukan keraguan pada resep atau obatnya tidak
tersedia: Ya / Tidak *
5. Faktor – faktor yang mempengaruhi kesalahan pemberian obat:
a. Faktor insiden akibat obat:
- Salah obat ........................................................................................................................
- Salah dosis ......................................................................................................................
- Salah label .......................................................................................................................
- Salah orang ......................................................................................................................
- Salah rute / cara pemberian .............................................................................................
- Pemberian obat yang sebenarnya kontraindikasi .............................................................
- Reaksi obat yang tidak diharapkan / Alergi .......................................................................
- Isilah informasi cara pemberian / nama obat yang diberikan ............................................
b. Faktor proses medikasi (Medication process):
- Peresepan obat ................................................................................................................
- Persiapan / Peracikan obat ..............................................................................................
- Pemberian obat ................................................................................................................
- Monitoring pemberian obat ...............................................................................................
- Kualitas dan penyimpanan obat .......................................................................................
6. Kemungkinan penyebab kesalahan pemberian obat: ..................................................................
* Coret yang tidak perlu

Investigator : ….............................Tanda tangan : ....................... Tgl/Jam : …………………….