PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai Nomor 47 Palembang, Sumatera Selatan
Telpon 0711-357897 Fax 0711-357897 Kode Pos 30129
Email : dikmentisumsel@yahoo.com Website : www.disdiksumsel.net

INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

BERSTANDAR NASIONAL (USBN) TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama Sekolah : ……………………………

Alamat Sekolah : ……………………………
Hari/tanggal : ……………………………..
Pukul : ………………………………

Petunjuk Pengisian :
Kuesioner ini untuk menjaring informasi dari Bapak/Ibu / Saudara tentang pelaksanaan
USBN dan hasil pemantauan ini akan dijadikan bahan masukan bagi kebijakan
pelaksanaan yang akan datang.

Lingkarilah dan isilah pertanyaan-pertanyan berikut ini dengan jawaban Ya / tidak.

A. Panitia Penyelenggara / Pengawas
Jumlah Panitia Penyelenggara/pengawas setiap hari yang bertugas di sekolah:
a. Panitia Penyelenggara : ……………………..
b. Pengawas : …………………….
c. Pengawas Cadangan di sekolah, apabila ada, jumlahnya ………
d. Pengawas silang dari sekolah …………………. sebanyak…….. orang
e. Sekolah yang menggabung pada USBN : ……………….Ada/Tidak
f. Bila ada sebutkan SMA……..
B. Peserta
1. Jumlah peserta USBN yang terdaftar : ……………………….orang
Laki-laki : ……………………
Perempuan : ……………………
2. Peserta yang tidak hadir pada USBN : ……………….,
Laki-laki : …………………….
Perempuan : ……………………
untuk mata pelajaran ………
3. Apakah Panitia Penyelenggara USBN menyediakan:
a. Tata tertib USBN……………………………………………………Ya/tidak
b. Tata tertib pengawas Ruang…………………………………………Ya/tidak
c. Berita Acara serah terima naskah dari penyelenggara ke pengawas
ruang………………………………………………………………….Ya/tidak
d. Daftar Hadir Peserta ………………………………………………… Ya/tidak
e. Daftar Pengawas Ruang …………………………………………….. Ya/tidak
C. Jumlah Ruang yang digunakan USBN , ruang terdiri dari :
1. Jumlah peserta 20 orang/ruang ………………………………….ruang
2. Kurang dari 20 orang/ruang ………………………………………ruang
D. Apakah naskah diambil setiap hari di Rayon/sub Rayon ?
1. Ya.
2. Tidak, karena ………………………………………….
E. Apakah sekolah menerima SK dari Rayon/sub rayon tentang pembagian tugas USBN tahun
pelajaran 2018/2019
1. Ya/Tidak.
2. Bila Ya SK Nomor ………………………………….Tanggal……………..
F. Petugas Pengambil Naskah ………………….. orang
G. Jumlah naskah dari Rayon / sub rayon yang diterima setiap hari
1. ………………… Amplop Utama
2. ………………… Amplop Cadangan
K. Apakah sekolah menerima SK penyelenggara/ menggabung pada USBN dari
Rayon/sub Rayon
1.Ya / tidak
2. Bila Ya, SK Nomor ………………………………. Tanggal ……
L. Catatan lain :
1. ……………………………………………….
2…………………………………………………..
3…………………………………………………..

Palembang, Maret 2019

Kepala Sekolah,

NIP……………………………..