BERITA ACARA
NOMOR
Pada Hari ini tanggal
.........................................................................................................
...................................................................kami masing-masing :
1. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (
Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat )
2. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ............. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ................................
Nama Pejabat
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
NOTULEN
Sidang/Rapat : ........................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................
Waktu Panggilan : ........................................................................
Waktu sidang/rapat : .........................................................................
Acara : ........................................................................
1. ........................................................
2. Dst.....................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...........................................
Sekretaris : ...........................................
Pencatat : ...........................................
2. dst.....................................
2.dst.......................................
3. Peraturan : ................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
Hari : .......................................................
Tanggal : .........................................................
Waktu : ..........................................................
Tempat : ...........................................................
Acara : ............................................................
Dr.H.Himawan Indaryanto
Penata TK I
NIP. 19790307 201001 1 019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
Mmmmmmmmm,.......................20
Kepada
Nomor : Mmmmmmmmm Yth.Mmmmmmmm
mmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmm
Hal : UNDANGAN
Di –
MMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP. 19790307 201001 1 019
Catatan :
1. Mmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
1. Nama :
2. Pangkat/gol :
3. NIP :
4. Jabatan :
Untuk : 1.
2.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
Tembusan
1.
2.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
Lembar :
Kode No :
Nomor :
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
SPPD No :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
V Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
dr.H.HIMAWAN INDARYANTO
NIP. 19790307 201001 1 019
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln.Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH
DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS BANUA LAWAS.
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : JANUARI 2018
2. Diktum :
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan,pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
4. Kaki :
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir subtansi
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis tanpa gelar.
5. Penandatangan/ Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
6. Lampiran peraturan /keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan jdul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oelh Kepala Puskesmas.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
f. Sasaran
Sasaran program adalag target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
c. Format SOP
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan.
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
2.Komponen SOP
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.Langkah-
langkah
7. Bagan Alir
(jika
dibutuhkan)
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit terkait
10. Dokumen
Terkait
11.Rekaman No Yang Isi Tanggal Mulai
Histori Diubah Perubahan Diberlakukan
perubahan
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk .......”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut,contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No........... tentang
Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundangan- undangan,ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Langkah- : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
langkah terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan
diatas, dapat ditambahkan antara lain : bagan
alir,dokumen terkait
g) Diagram Alir/ : Didalam penyusunan prosedur maupun
bagan alir (Flow instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
chart): langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alit makro dan
diagram alit mikro.
h) Dokumen : berisi nama-nama dokumen yang ada
Terkait kaitannya dengan SOP tersebut
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan :
YA
?
TIDAK
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip:
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP. 19790307 201001 1 019
F. SURAT KEPUTUSAN
1. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan
perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk
melaksanakan Peraturan Perundangan – Perundangan yang
lebih tinggi dan bersifat penepatan.
2. Ciri- ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum
PERTAMA,KEDUA dan seterusny, dan penandatanganannya
dapat didelegasikan kepada pimpinan perangkat daerah.
3. Susunan
a Kepala Keputusan terditi dari :
1) Judul Keputusan diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Nomor dan Tahun ;
3) Nama Keputusan yang diketik dibawah tulisan
tentang dengan huruf kapital secara simetris ;
4. Penandatanganan
a. Keputusan Kepala Puskesmas yang ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas
formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Puskesmas.
Menimbang : c.
d.
Mengingat : 4.
2.
3.
5.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA : 1.
2.
3
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
G. SURAT KETERANGAN
1 Pengertian
.
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Tulisan surat keterangan diketik dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Nomor dan diketik dibawah tulisan
keterangan secara simetris;
SURAT KETERANGAN
NOMOR :.........../ .........../...........
dr.H.HIMAWAN INDARYANTO
NIP. 19790307 201001 1 019
Tembusan :
1.
2.
H. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat izin adlah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas atau pejabat
lain yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2 Susunan
a Kepala Surat Izin terdiri atas :
.
1) Tulisan “Surat Izin” diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat izin secara
simetris;
3) Tulisan “Tentang”, diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
SURAT IZIN
NOMOR .........../.........../...........
TENTANG
.....................................................................
.........................................................................
Dasar : a. ................................................................
..........................
: b. ................................................................
..........................
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama :
Alamat :
Untuk :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
I. SURAT PERINTAH TUGAS
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh
atasan kepada bawahan atau pejabat yang berwenang dan
memuat apa yang harus dilakukan oleh bawahan atau
pejabat/pegawai yang terkait.
2. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri dari :
a. Kepala Surat Perintah Tugas
1) Tulisan surat perintah tugas diketik dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat
perintah secara simetris;
b. Batang Tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari
dasar dan pertimbangan,penugasan, nama,
pangkat/golongan,NIP,jabatan yang diberi tugas dan
jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
c. 1) Tempat dan tanggal pemuatan surat
perintah tugas ;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda tangan dan nama pejabat yang
memberi tugas;
4) Pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Stempel Jabatan/Instansi
6) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Tugas yang ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas dibuat diatas formulir ukuran
folio, dengan menggunakan kop puskesmas .
1. Nama :
2. Pangkat/gol :
3. NIP :
4. Jabatan :
Untuk : 1.
2.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
Tembusan
1.
2.
J. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas adalah naskah dinas
yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan
pembiayaan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nomor diketik disebelah kanan atas,
2) Tulisan “Lembaran ke...” diketik dibawah
kata “Nomor”
3) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas”
diketik dengan huruf kapital secara
simetris;
4) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris
dibawah kata Surat Perintah Perjalanan
Dinas”.
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Puskesmas.
Lembar :
Kode No :
Nomor :
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.Himawan Indaryanto
NIP 19790307 201001 1 019
SPPD No :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
ke :
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
dr.H.HIMAWAN INDARYANTO
NIP. 19790307 201001 1 019
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
K. .SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat Unndangan adalah naskah dinas yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu,seperti rapat upacara.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
ditempatkan dikanan atas;
2) Alamat Undangan yang ditujukan
ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, Sifat, Lampiran, dan Hal diketik
secara vertikal ditempatkan disebelah
kiri atas.
Mmmmmmmmm,.......................20
Kepada
Nomor : Mmmmmmmmm Yth.Mmmmmmmm
mmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmm
Hal : UNDANGAN
Di –
MMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kepala Puskesmas Banua Lawas
dr.H.HIMAWAN INDARYANTO
NIP. 19790307 201001 1 019
Catatan :
1. Mmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
L. SURAT KUASA
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan
hukum/kelompok,orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
Susunan Kuasa terdiri dari :
a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari :
1) Tulisan Surat Kuasa diketik dengan huruf
kapital secara simetris;
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat
kuasa secara simetris;
3. Penandatanganan
a. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Dinas
Puskesmas.
SURAT KUASA
NOMOR :.................................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama :
b. jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,......................................
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS BANUA
LAWAS
TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
N. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah suatu bentuk Naskah Dinas sebagai alat
pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani
oleh masing-masing Pejabat ditentukan oleh jenis, sifat, dan organisasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Susunan
a. Kepala Pengumuman terdiri atas :
1) Tulisan pengumuman diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dibawah tulisan pengumuman secara simetris
3) Tulisan tentang diketik dengan huruf kapital secara simetris
4) Judul pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR : .....................................
TENTANG
.........................................................................
.........................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal ............................
Dr.H.Himawan Indaryanto
NIP. 19790307 201001 1 019
O. LAPORAN
1. Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan atau
pertanggunh jawaban dari bawahan kepada atasan atau dari suatu tim
kerja tentang pelaksanaan sesuatu kegiatan.
2. Susunan
a. Kepala Laporan yang memuat judul laporan dengan huruf kapital
secara simetris:
b. Batang tubuh laporan memuat keterangan tentang hal berikut, terdiri
atas :
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan pengumuman
2) Nama jabatan yang menetapkan
3) Tanda tangan dan nama pejabat
4) Stempel jabatan/instansi
3. Penandatanganan
Pengumuman yang ditandatangani oleh Asisten atas nama sekretaris
daerah atau atas nama wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan kerja yang
berangkutan
Bentuk /model naskah dinas pengumuman , sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
LAPORAN TENTANG
.................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
V. Penutup
Dibuat di
Pada Tanggal
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP. 19790307 201001 1 019
P. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan yang harus ditanda
tangani oleh kedua belah pihak.
2. Susunan
a. Kepala Berita Acara terdiri atas :
1) Berita acara diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor Diketik dibawah tulisan berita acara secara simetris
b. Batang Tubuh Berita Acara memuat substansi berita acara
c. Bagian Akhir Berita Acara memuat nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan pejabat yang mengesahkan.
3. Penandatanganan
a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat
didalamnya, dan mengetahui pejabat yang mengesahkan
b. Berita Acara yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas nama Bupati dan atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
BERITA ACARA
NOMOR
Pada Hari ini tanggal
.........................................................................................................
...................................................................kami masing-masing :
3. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (
Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat )
4. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ............. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ................................
Nama Pejabat
Pangkat
NIP.
Q. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah Naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
2. Susunan
a. Kepala Notulen, terdiri atas :
1) Notulen diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nama Sidang/rapat
3) Hari, Tanggal
4) Waktu Sidang/rapat
5) Tempat
6) Acara
7) Pimpinan Sidang
8) Ketua/Wakil ketua
9) Sekretaris
10) Pencatat
11) Peserta Sidang/Rapat
NOTULEN
Sidang/Rapat : ........................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................
Waktu Panggilan : ........................................................................
Waktu sidang/rapat : .........................................................................
Acara : ........................................................................
1. ........................................................
2. Dst.....................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...........................................
Sekretaris : ...........................................
Pencatat : ...........................................
5. Pembahasan : ................................................
6. Peraturan : ................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
R. DAFTAR HADIR
1. Pengertian
a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
b. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir
2) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar Hadir untuk Keperluan sidang
2) Daftar hadir untuk masuk dan keperluan kerja
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1. Daftar Hadir
2. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir Sebelah Kanan.
b. Batang Tubuh Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut
2) Kolom Nama
3) Kolom jabatan/instansi
4) Kolom tandatangan/paraf
5) Kolom Keterangan
6) Untuk Daftar Hadir masuk kantor (Kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tempat dan tanggal pembuatan daftar hadir
2) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan)
3) Tanda Tangan dan Nama pejabat penanggung jawab
4) Pangkat dan NIP Pejabat Penanggung Jawab
3. Penandatanganan
a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan
b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
c. Daftar Hadir ditandatangani oelh pejabat penanggung jawab
d. Daftar Hadir tidak dibubuhi stempel
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
Hari : .......................................................
Tanggal : .........................................................
Waktu : ..........................................................
Tempat : ...........................................................
Acara : ............................................................
Dr.H.Himawan Indaryanto
Penata TK I
NIP. 19790307 201001 1 019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
.................., ..........................200....
KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS
Dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
S. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan/penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
2. Susunan
a. Kepala Rekomendasi diketik dengan huruf kapital secara simetris
1) Judul Rekomendasi diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dengan huruf kapital secara simetris dibawah
tulisan rekomendasi
3. Penandatanganan
Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah atas kewenangan jabatannya, dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas perangkat daerah yang
bersangkutan.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
REKOMENDASI ................................................................
NOMOR.....................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
a. ..............................................................................................................................
b .............................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................
........................, ..............................
KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS
Dr.H.Himawan Indaryanto
NIP.19790307 201001 1 019
T. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar
suatu naskah dinas atau barang dan sebagainya.
2. Susunan
a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat pengantar
2) Pejabat/alamat yang dituju
3) Tulisan surat pengantar diketik dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Batang Tubuh Surat Pengantar, terdiri atas :
1) Kolom nomor urut
2) Kolom jenis yang dikirim
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
4) Kolom keterangan
c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tanggal penerimaan
2) Nama Jabatan penerima dan nama jabatan pengirim
3) Tanda tangan penerima dan tanda tangan pengirim
4) Nama, pangkat dan NIP penerima dan pengirim
5) Stempel jabatan/instansi pengirim
6) Nomor telepon penerima
3. Penandatanganan
Surat pengantar yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
wewenangnya, Asisten atas nama Sekretaris Daerah, kepala bagian,
Camat, Lurah, Kepala Desa atas wewenang jabatannya dibuat di kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan kerja yang
bersangkutan.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
..........................,
........................
Kepada,
Yth, ....................................................
...................................................
di –
..............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .........................................
Diterima tanggal.............................
Penerima Pengirim
3. Penandatanganan
a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan :
1) Kop Naskah Dinas Bupati bagi memo yang dipergunakan oleh
Bupati dengan Lambang Negara warna kuning emas
2) Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo
3) Memo tidak dibubuhi tandatangan atau stempel
4) Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS
Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
MEMO
Dari : ...........................................................................................................
Kepada : ...........................................................................................................
ISI : ..........................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
............................................................
2. Lingkup Perjanjian