KAMUS

INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi
pasien sebelum pemberian obat, sebelum pemberian
darah dan produk darah, sebelum tindakan/prosedur,
sebelum pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit
ketat untuk menjamin tidak terjadi kesalahan atau
mencegah KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
1. Identifikasi adalah tindakan mengidentifikasi dengan
Definisi Operasional tepat pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi
obat, darah atau produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen,
sebelum pemberian diit ketat
2. Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal dan
atau visual, cara verbal dengan menanyakan pertanyaan
terbuka “SIAPA NAMA ANDA DAN KAPAN TANGGAL
LAHIR ANDA” dan secara visual dengan melihat dan
mencocokkan pada identitas pasien (gelang identitas,
foto, rekam medis, atau stiker penanda identitas)
3. Data pada penanda identitas berisi : Nama, Tanggal lahir,
No RM
4. Waktu sebelum pemberian obat adalah waktu sebelum
petugas (dokter, perawat) memberikan obat-obatan
kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan
siap melakukan pemberian obat yang meliputi : obat
injeksi, obat oral, obat tetes, obat topikal, obat
suppositoria, dan obat inhalasi
5. Waktu sebelum pemberian darah dan produk darah
adalah waktu sebelum petugas (dokter, perawat)
memberikan darah dan produk darah kepada pasien
ketika petugas berada di sisi pasien dan siap melakukan
pemberian darah dan produk darah
6. Waktu sebelum tindakan/prosedur adalah waktu
sebelum petugas (dokter, perawat) melakukan
 tindakan/prosedur kepada pasien ketika petugas berada
di sisi pasien dan siap melakukan tindakan/prosedur.
Tindakan/prosedur yang dimaksud : semua tindakan
yang perlu dilakukan anestesi sedang dan dalam (lihat
panduan keselamatan pasien operasi)
7. Waktu sebelum pengambilan spesimen adalah waktu
sebelum petugas (dokter, perawat) mengambil spesimen
untuk pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien ketika
petugas berada di sisi pasien
8. Waktu sebelum pemberian diit ketat adalah waktu
sebelum petugas gizi memberikan diit ketat yang
dilakukan kepada pasien. Diit ketat meliputi Diit DM, RP
RG RK (Rendah Protein, Rendah Garam, Rendah Kalium),
Diit Jantung, Diit Hati, Diit Sonde, Diit Lambung
9. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara tepat/benar oleh petugas pada 5 saat tersebut
Numerator Jumlah tindakan identifikasi yang tepat sebelum
pemberian obat, sebelum pemberian darah dan produk
darah, sebelum tindakan/prosedur, sebelum pengambilan
spesimen, sebelum pemberian diit ketat
Denumerator Jumlah seluruh pengamatan yang dilakukan
Sumber data Observasi (worksheet)
Penangungjawab Kepala Ruang
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel & sample size Target sampel :
Inklusi : Semua pemberian obat ke pasien,
semua pemberian darah dan produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen,
sebelum pemberian diit ketat
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
 64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Rawat inap, ruang intensif (HCU, ICU, NICU),
Laboratorium, IGD
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indicator mutu
Form yang digunakan Form sensus harian
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)

Standar
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
Darurat < 5 menit)
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
keselamatan pasien gawat darurat
Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah waktu
Definisi Operasional yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/ penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu < 5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah
sakit
Sumber data Worksheet
Penangungjawab Kepala Ruang
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel & sample size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien gawat, pasien darurat, dan
gawat-darurat
Eksklusi : Situasi bencana (disaster)/ musibah massal
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
 64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring IGD
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Form yang digunakan Form sensus harian
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat
jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada
hari kerja.
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
dilayani oleh dokter/dokter spesialis
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/dokter
spesialis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Koordinator Poliklinik
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien yang berobat di Poliklinik
Eksklusi : Pasien medical check up/ pasien tidak
datang saat dipanggil
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
 64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area rawat jalan
Nilai ambang / standar Waktu Tunggu di Rawat Jalan < 60 menit
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh koordinator rawat jalan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
4. Penundaan Operasi Elektif

Standar
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Data dibutuhkan untuk benchmarking nasional
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan (tidak dilakukannya operasi
sesuai jadwal pada tanggal yang telah ditentukan)
Operasi elektif adalah semua operasi atau tindakan yang
dijadwalkan tanggalnya.
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
tanggalnya
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif yang terjadwal pada tanggal
yang direncanakan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Koordinator IBS
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua tindakan operasi yang telah
terjadwal
Eksklusi : Penundaan atas indikasi medis
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Kamar Bedah
Nilai ambang / standar Penundaan Operasi < 5 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh koordinator IBS
 Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat
inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 WIB
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00 WIB
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari
berjalan
Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
 64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan Jam Visite Dokter > 80 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Standar
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara
lisan maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan
dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera.
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
< 30 menit
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Instalasi Laboratorium
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS
Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
 laboratorium yang bukan kritis dan tidak
termasuk RED Category
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Laboratorium
Nilai ambang / standar Waktu tunggu hasil laboratorium kritis adalah 80 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Non Provider BPJS

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
Non Provider BPJS
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Numerator Jumlah resep dokter yang patuh dengan forularium
nasional
Denumerator Jumlah resep yang dilayani di RS
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua resep yang dilayani di RS
Eksklusi : 1.Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan
telah mendapatkan rekomendasi dari
Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan direktur.
 2.Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan FORNAS > 80 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Instalasi Farmasi

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau cairan berbasis
alcohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai
5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan
cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan
dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan pasien.
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian.
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfuse,
perawatan luka, pemasangan kateter urin, isap lendir,
perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat, vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain dan lain-lain
6. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang
ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan
 sesuai WHO :
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak
tangan kiri dan sebaliknya
Peserta yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning servis)
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan (satuan : catatan)

Denumerator Peluang kebersihan tangan (satuan : catatan )

Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
 Nilai ambang / standar Kepatuhan cuci tangan > 80 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Seluruh pasien yang berisiko jatuh dan keluarga
mendapat upaya pencegahan risiko cedera akibat jatuh
serta menurunkan angka kejadian jatuh
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
- Skrining di rawat jalan/IGD adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan untuk
menilai risiko kejadian pasien jatuh dari tempat tidur,
kursi roda saat mobilisasi selama pasien berada di RS
(rawat jalan maupun IGD), baik yang menimbulkan
cedera maupun yang tidak menimbulkan cedera.
- Asesmen awal risiko jatuh adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat/ petugas kesehatan untuk
menilai risiko kejadian jatuh dari tempat tidur, kursi
roda saat mobilisasi selama pasien dirawat di RS baik
yang menimbulkan cedera maupun yang tidak
menimbulkan cedera.
- Asesmen ulang risiko jatuh adalah penilaian ulang
yang dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan saat
pindah ruangan lain, setelah kejadian jatuh, dan pada
saat ada perubahan kondisi atau terapi/pengobatan :
diuretic, sedative hipnotik, narkotika, laksantif,
antidepresan, barbiturate, antihipertensi, cardiac
medikasi.
- Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian
edukasi kepada pasien berisiko jatuh dan atau
keluarga yang dilakukan oleh petugas kesehatan
 secara lisan, yang berisi langkah-langkah pencegahan
jatuh sesuai yang tertera di dalam panduan
pencegahan jatuh setelah dilakukan penilaian risiko
jatuh yang terdokumentasi di dalam lembar
pemberian pendidikan kesehatan pasien/keluarga
interdisiplin
Pasien berisiko jatuh : pasien dengan risiko jatuh rendah
dan tinggi berdasarkan skala Morse, Humpty Dumpty
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh (baik skrining di rawat jalan/IGD,
asesmen awal dan asesmen ulang di rawat inap serta
pemberian edukasi ) pada pasien yang berisiko sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan oleh RS.
Numerator Jumlah semua pasien risiko jatuh yang diberi edukasi
pencegahan jatuh dan terdokumentasi di rekam medis
Denumerator Jumlah pengamatan yang dilakukan sesuai sampel
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Pasien berisiko jatuh yang ditemukan
Eksklusi : Pasien rawat jalan, pasien di kamar periksa
IGD
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Standar
Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada
pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan
pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan
para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukkan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan
yang telah distandarisasi dalam CP.
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria
5 clinical pathway
Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathway yang ditetapkan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien yang menderita penyakit
yang ditetapkan dalam CP
Eksklusi : Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
(APS) atau meninggal.
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan CP > 80 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Standar
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
- Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat.
- Kepuasan pasien dan keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani
di RS melalui : metode kuisioner atau interview dengan
*Tidak Puas* atau *Puas*
- Jumlah responden berdasarkan sampling pasien
Rawat Jalan/Rawat Inap dan Gawat Darurat
- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap :
o Fasilitas : sarana, prasarana, alat
o SDM : dokter, petugas lain
o Farmasi : kecepatan, sikap petugas
o Pelayanan : alur, syarat pelayanan, kemudahan
- Pengambilan kuisioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/eksternal
RS.
- Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai

Numerator
Denumerator
Sumber data
Penanggungjawab pengumpul Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit Pelayanan
data
Type Indikator
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data
Metodologi pengumpulan data
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Area monitoring
Nilai ambang / standar
Analisis data
Diseminasi Data
Formulir alat audit
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan instansi Pemerintah
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
(satuan : kasus)
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang
disurvei (n minimal 50) (satuan : kasus)
Worksheet
 Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
 Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
 Retrospective
 Sensus Harian
Inklusi : Semua pasien, keluarga, pengunjung
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area semua Unit Pelayanan
Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga > 80 %
Analisis : Dilakukan oleh Kepala Seksi Pengembangan
Mutu dan Audit Pelayanan
Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Form indikator mutu
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Standar
Judul Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain
Dimensi Mutu Kesianmbungan
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah Sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategori/ grading/ dampak risiko.
Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/ kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material, dll
Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial, dll
Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
- Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
- Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
- Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain di setiap
kategori
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi
 (satuan : komplain)
Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH (satuan : komplain)
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit Pelayanan
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua komplain baik tertulis, lisan dan
media
Eksklusi : -
Sampel size :
Semua komplain
Area monitoring Area semua unit pelayanan
Nilai ambang / standar 75 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Seksi Pengembangan
Mutu dan Audit Pelayanan
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu