Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

1. Pengkajian
IdentitasKlien
NamaKlien : Tn M
Jeniskelamin : Laki laki
No.RM : 24.48.15
Usia : 43 th
Tgl.MRS : 26 april 2018
Tgl.Pengkajian : 3 Mei 2018
Alamat/ telp. : Jl.Transad Palam Blok C N0 38.
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
SumberInformasi : Keluarga dan rekam medik
Identitas Keluarga atau Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Hubungandenganklien : Istri

1.1 Riwayat Keperawatan


1.1.1 Alasan Masuk Rumah sakit
Penurunan Kesadaran dan sesak napas.

1.1.2 Riwayat Kesehatan sekarang


Pada tanggal 26 April 2018 klien dibawa oleh keluarga dengan kondisi
sangat lemah ,mual (+), sebelumnya keluarga mengatakan tampak sesak nafas.
Lima hari yang lalu kaki bengkak dan perut membesar.

1.1.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Sebelumnya klien mempunyai penyakit Asma bulan terakhir januari
2017, dan tidak ada control ulang.

1.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga


Tidak ada keluarga mempunyai penyakit TB seperti Tn.. M.

1.2 Pemeriksaan Fisik


1.2.1 Kepala dan leher
Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala .
1.2.2 Mata
Mata isokor, konjungtiva anemis, sklera ikterik, tidak terlihat benjolan
atau massa, tidak memakai alat bantu (kacamata)
1.2.3 Telinga
Posisi sejajar kir idan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda
peradangan, tidak memakai alat bantu dengar
1.2.4 Hidung
Struktur dan bentuk simetris, banyak secret di hidung,ada pergerakan
cuping hidung
1.2.5 Mulut danTenggorokan
Mukosa bibir terlihat kering, tidak ada stomatitis, kebersihan mulut
kurang dan pasien.
1.2.6 Dada
Struktur tidak simetris, pergerakan dinding dada kanan dan kiri tidak
simetris,pasien mengalami sesak nafas,ada bunyi nafas tambahan
ronki,ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan
1.2.7 Abdomen
Struktur tidak simetris, ada asites,ada pembesaran hati dan
limpa.Bising usus normal terdengar bunyi tympani.
1.2.8 Genetalia
Kebersihan kurang.

1.2.9 Ekstremitas
Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, pasien tidak dapat
menggerakan ekstremitasnya. Tangan kiri pasien terpasang infus RL 16
TPM
Skalakekuatanotot:
1 1

1 1

1.2.10 Kulit dan Kuku


Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit
agak kering.

1.3 Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.


1.3.1 Aktifitas dan Istirahat.
Di Rumah :
 Menurut anak dari Tn.M.tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 –
05.00 wita. Klien tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan
menjelang tidur.
Di RumahSakit :
 Klien hanya terlihat duduk ditempat tidur karena mengalami sesak
napas.
1.3.2 Personal Higiene
Di Rumah :
 Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa
panjang, keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan
lebih jika dirasa kotor.
Di RumahSakit :
 Klien di seka oleh keluarganya
1.3.3 Nutrisi.
Di Rumah :
 Makan 3x sehari, dengan makanan :nasi + lauk pauk + sayur,
minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan pantangan dan
gangguan.

Di RumahSakit :
 Kliendi pasang infus untuk kebutuhan nutrisi.dan memakan
makanan yang disediakan rumah sakit
1.3.4 Eliminasi.
Di Rumah :
 BAB tidak menentu 1 – 2 kali sehari dengan warna kuning
kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 kali
sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak
ada nyeri.
Di Rumah Sakit :
 Klien BAB tidak menentu 1-2 kali sehari,BAK 2-4 kali sehari
1.3.5 Seksual.
Klien sudah menikah .
1.3.6 Psikososial.
Hubungan klien dengan keluarga baik,dan keluarga klien dengan
perawat, tim medis lain cukup baik.
1.3.7 Spiritual.
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan sholat karena mengalami
sakit.

1.4 PemeriksaanPenunjang
1.4.1 HasilPemeriksaanLaboratorium (Tgl 26 April 2018)
 Hb : 13,6 gr/dl
 Leukosit : 14.600 /mm³
 Trombosit : 280.000 /mm³
 Hematokrit : 40,6 %
 Kolesterol : 103 mg
 GDS : 89 mg
 SGOT : 30 ul
 SGPT : 11 ul
 Ureum : 96 mg
 Creatinin : 0,95 mg
 Uric acid : 6,7 mg
 Trigliserid : 103 mg
1.4.2 Pengobatan
 IVFD RL 16 tpm
 Injeksi ranitidin x 1 iv
 Injeksi cinam 3 x 1 gr iv
 Injeksi santagesic 3 x 1 amp iv
Injeksi mecobalamin 3 x 1 amp
1.5 Analisa data
No Data Etiologi Masalah

1 DS : – Kerusakan Gangguanpertukaran
membrane gas
Keluarga klien mengatakan
alveoli paru
klien sesak napas,kesadaran
menurun.
DO:
 Kesadaran somnollen
 GCS : 2 3 3
 Dyspnea
 Takikardi
 Hipoksia
 Frekuensi dan kedalaman
napas abnormal
 Pasien gelisah

1.6 DiagnosaKeperawatan
1.6.1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membrane
alveoli paru

No Data Etiologi Masalah

1 DS : – Sekresi yang Bersihan jalan


kental napas tidak efektif
Keluarga pasien mengataka
klien sesak napas,,kesadaran
menurun.
DO:
 Dipsnea
 Bunyi napas ronchi
 Batuk produktif
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan
irama napas

1.6.2 bersihan jalan napas tidak fektif berhubungan dengan sekresi yang
kental.

1.7 Nursing Care Planning

Diagnosa NOC NIC


No
Keperawatan
1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Airway
pertukaran gas keperawatan selama 2x24 jam Management
berhubungan diharapkan kerusakan pertukaran 1. Posisikan pasien
dengan gas tertangani dengan kriteria untuk
kerusakan hasil: memaksimalkan
membrane Indikator IR ER ventilasi
alveoli paru – Kemudahandala 3 2 2. Identifikasi
mbernapas pasien perlunya
– Dipsnea saat 3 2 pemasangan alat
bernapas tidak jalan nafas buatan
ada 3. Lakukan
3 2 fisioterapi dada
– Tidak terdapat
jika perlu
kelemahan
3 2 4. Keluarkan sekret
– Somnolen tidak dengan batuk
ada atau suction
4 3
– Saturasi oksige 5. Auskultasi suara
n dalam batas nafas, catat
normal adanya suara
tambahan
6. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
7. Monitor respirasi
dan status O2
Respiratory
Monitoring
1. Monitor rata –
rata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
3. Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
4. Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
5. Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
6. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
7. Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya.
8. Monitor sekret
respiratori klien
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Airway
napas tidak keperawatan selama 2x24 jam Management
efektif diharapkan bersihan jalan napas 1. Posisikan pasien
berhubungan efektif dengan kriteria hasil : untuk
dengan sekresi Respiratory status : Airway memaksimalkan
kental Patency ventilasi
Indikator IR ER 2. Identifikasi
– Frekuensi 4 3 pasien perlunya
pernapasan pemasangan alat
sesuai yang jalan nafas buatan
diharapkan 3. Lakukan
– Pengeluaran 4 3 fisioterapi dada
sputum jika perlu
padajalan napas 4. Keluarkan sekret
4 3 dengan batuk
– Bebas dari
atau suction
suara napas
5. Auskultasi suara
tamabahan
nafas, catat
adanya suara
tambahan
6. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
7. Monitor respirasi
dan status O2

Airway suction
1. Auskultasi suara
nafas sebelum
dan sesudah
suctioning.
2. Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
suctioning
3. Berikan O2
dengan
menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
4. Gunakan alat
yang steril setiap
melakukan
tindakan
5. Monitor status
oksigen pasien
6. Hentikan suksion
dan berikan
oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.
1.8. Implementasi Keperawatan
No Diagnose Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Kerusakan 1. Mengatur Posisikan pasien Jam 18.00 wita (3 Mei 2018)
pertukaran gas untuk memaksimalkan S : Keluarga Klien
ventilasi (posisi semi fowler)
berhubungan 2. Melakukan auskultasi suara mengatakan suaminya masih
nafas, catat adanya suara
dengan tambahan sesak
kerusakan 3. Atur intake untuk cairan O:
mengoptimalkan
membrane keseimbangan Klien tampak lemah dengan
alveoli paru 4. Monitor respirasi dan status tingkat kesadaran somnolen
O2
GCS : 2 2 2
5. Monitor vital sign
6. Monitor rata – rata,  Pernapasan klien cepat
kedalaman, irama dan usaha dan dangkal, bunyi napas
respirasi
7. Monitor sekret respiratori ronchi (+)
klien  TTV :
TD:120/80 mmHg
Nadi: 85x/menit

Resp: 35x/menit
Suhu: 37.5o C

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

– Kemudahan 3 2
dalam
bernapas
– Dipsnea saat 3 2
bernapas
tidak ada
– Tidak 3 2
terdapat
kelemahan 3 2
– Somnolen
tidak ada 3 3
– Saturasi
oksigen
dalam batas
normal

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor status oksigenasi
klien
2. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
2 Bersihan jalan 1. Posisikan pasien untuk Jam 11.00 wita (5 Mei
memaksimalkan ventilasi
napas tidak 2018)
2. Identifikasi pasien perlunya
tidak efektif pemasangan alat jalan nafas S : Keluarga Klien
buatan
berhubungan mengatakan suaminya masih
3. Lakukan fisioterapi dada jika
dengan sekresi perlu sesak napas
4. Auskultasi suara nafas, catat
kental O:
adanya suara tambahan
5. Atur intake untuk cairan Klien tampak lemah dengan
mengoptimalkan
tingkat kesadaran somnolen
keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan status GCS : 2 3 3
O2
 Pernapasan klien cepat
7. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk dan dangkal, bunyi napas
memfasilitasi suksion ronchi (+)
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien  TTV :
TD:120/80 mmHg
Nadi: 95x/menit

Resp: 35x/menit
Suhu: 37.5o C

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

– Frekuensi 3 2
pernapasan
sesuai yang
diharapkan
– Pengeluaran 3 2
sputum pada
jalan napas
4 2
– Bebas dari
suara napas
tamabahan

P : Lanjutkan intervensi
7. Monitor status
oksigenasiklien
8. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
9. Monitor tanda-tanda vital
10. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan