LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MENTENG MITRA AFIA

NOMOR 379/PER/DIR/RSUMMA/II/2018
TENTANG
PANDUAN PERSETUJUAN UMUM (GENERALCONSENT)

BAB I
DEFINISI

1. Definisi Umum
a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab
seorang ( pasien ) itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan
kesehatan tersebut tidak sampai mengganggu orang lain, maka keputusan
untuk mengobati atau tidaknya masalah kesehatan yang
dimaksud,sepenuhnya terpulang dan menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan.
b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk
meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya
merupakan suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh seorang (pasien) yang
bersangkutan, karena sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran tidak
seorangpun yang dapat memastikan keadaan hasil akhir dari
diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut (uncertainty result), dan
karena itu tidak etis jika sifatnya jika penerimaannya dipaksakan. Jika
seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat atau tidak bersedia menerima
tindakan kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut
tidak membahayakan orang lain, harus dihormati.
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdayaguna dan
berhasilguna apabila terjalin kerjasama yang baik antara dokter dan pasien
sehingga dapat saling mengisi dan melengkapi, dalam rangka menjalin
kerjasama yang baik ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang
perjanjian antara dokter atau dokter gigi dengan pasien. Pasien menyetujui

1
 (consent) atau menolak, adalah merupakan hak pribadinya yang tidak boleh
dilanggar. Setelah mendapat informasi dari dokter atau dokter gigi terhadap
hal-hal yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi sehubungan dengan
pelayanan kedokteran yang diberikan kepadanya.
d. Informed Consent terdiri dari kata lnformed yang berarti telah mendapatkan
informasi dan consent berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan
Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju
(consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara
bebas,rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang
cukup tentang kedokteran yang dimaksud.
e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan
dokter atau dokter gigi dengan pasien melalui lnformed Consent harus ada
panduan sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit.
f. General Consent dimana pasien perlu dijelaskan tentang apa yang akan
dilakukan terhadapnya selama berada di rumah sakit, seperti pemeriksaan
fisik, tes diagnostik, tindakan umum, pengobatan, dan lain-lain. Pasien diberi
informasi tentang adanya persetujuan khusus yang diperlukan untuk
tindakan-tindakan atau pengobatan tertentu. Pasien juga diberi penjelasan
tentang tanggung jawab pembayaran biaya pengobatan, proses pengurusan
pertanggungan asuransi, batas tanggung jawab rumah sakit terhadap
barang-barang berharga milik pasien, pelepasan informasi medis, dan lain-
lain. Persetujuan umum (General Consent) itu juga harus mencantumkan bila
ada mahasiswa atau tenaga magang lain terlibat dalam proses pelayanan.
Rumah sakit harus menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum
(General Consent) didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Dan
untuk itu, Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia menetapkan hal tersebut
diatas sebagai beberapa bagian pentingdari General Consent.

2
2. Pengertian
a. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan olehpasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

b. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan

kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik
atau rehabiliatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.

c. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan

jaringan tubuh pasien.

d. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan.
e. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
f. Dokter dan Dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik didalam maupun
di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik lndonesia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
g. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunnya.
1) Ayah :
a) Ayah kandung
b) Termasuk “Ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan
penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
2) Ibu :
a) Ibu Kandung
b) Termasuk“lbu” adalah ibu angkat yang ditetapkanberdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.

3
 3) Suami :
a) Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
perempuan berdasarkan peraturanperundang-undangan yangberlaku.
4) Istri:
a) Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
laki~laki berdasarkan peraturanperundang-undangan yang berlaku.
b) Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri persetujuan /
penolakan dapat dilakukan oleh salah satu darimereka.,
h. Wali, adalah orang yang menurut hukummenggantikan orang lain yang
belumdewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau
orangyang menurut hukum menggantikan kedua orang tua.
i. Induk Semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta
ikutbertanggung jawab terhadap pribadi orang lain,, seperti pemimpin asrama
darianak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu
rumahtangga yang belum dewasa.
j. Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yangsecara
klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupanseseorang,
mencakup gangguan mental berat, retardasi mental sedangretardasi mental berat,
dementia senilis.
k. Pasien Gawat Darurat, adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaangawat
darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggotabadannya (
akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.

3. Tujuan
Panduan ini bertujuan agar hal-hal yang berkaitan dan sifatnya umum diluarketetapan
yang telah diatur dalam undang -- undang nomor 44 tahun 2009 tentangRumah Sakit yang
mengatur tindakan yang membutuhkan persetujuan wajibInformed Consentyaitu
melingkupi :
a. Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasive
b. Semua tindakan anestasi dan sedasi (sedasi sedang dan dalam)
c. Semua tindakan pemberian komponen darah dan produk darah

4
d. Semua tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.
e. Tidak dilakukan parsetujuan kembali kepada pasien dan atau
keluargayangbertanggungjawab karena sudah dilakukan persetujuan umum
(General Consent).

5
 BAB ll
RUANG LINGKUP
Dalam panduan General Consent ini tentunyahanya membatasi tentang hal-hal yang
bisadilakukan persetujuan umum (General Consent) oleh pasien dan atau keluarga selama
mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia seperti :
1. Persetujuan umum untuk memperoleh penjelasan tentang Hak dan Kewajiban
sebagai Pasien.
Dengan menandatangani dokumen yang menerangkan tentang Hak dan Kewajiban ini
maka pasien mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di
Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia telah mendapat informasi tentang hak-hak dan
kewajiban Pasien sebagai pasien. Tentunya hal ini tetap mengacu kepada peraturan
pemerintah dan atau perundang-undangan yang berlaku di Negara Indonesia.
2. Persetujuan umum (General Consent) Penerimaan Pelayanan Kesehatan.
Pasien menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia dan dengan ini pasien meminta dan memberikan
kuasa kepada Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia, dokter, dan perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh dokter dan perawat, dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi
dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan Pasien.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x~ray,
pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena, dan
prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan
dan tindakan yang aman. Dengan kata lain, rumah sakit diberikan kewenangan oleh
pasien untuk melakukan tindakan kedokteran selama pasien di rawat dalam rangka proses
pelayanan kesehatan terhadap dirinya dan atau keluarganya diluar tindakan-tindakan
khusus yang selalu mengharuskan memperoleh Informed Consent terlebih dahulu.

6
 3. Persetujuan umum (General Consent), untuk Kuasa Pemberian lnformasiKesehatan
pada Prefesi lainnya yang ikut dalam memberikan pelayanankesehatan selama
dirawat.
Pasien memberi kuasa kepada setiap pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Menteng Mitra Afia dan seluruh orang yang merawat Pasien untuk memeriksa dan atau
memberitahukan informasi kesehatan Pasien kepada pemberi kesehatan lain yang turut
merawat pasien selama di rumah sakit ini. Hal ini tentunya untuk sebuah kesinambungan
dalam penerapan asuhan pada pasien sebagai pusat pelayanan, sehingga kesembuhan
dan atau perkembangan pasien bisa lebih cepat dan maksimal.
4. Persetujuan umum (General Consent) Rahasia Medis
Kaitannya dengan rahasia medis, disini Pasien setuju Rumah Sakit Sari Asih wajib
menjamin kerahasian informasi medis Pasien baik untuk kepentingan perawatan dan
pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali Pasien mengungkapkan sendir iatau
orang yang lain yang Pasien beri kuasa untuk itu. Hal ini berarti selama pasienmenerima
pelayanan jasa kesehatan di Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia akan dijamin
kerahasiaannya dari pihak-pihak yang memang tidak memiliki kepentingan untuk pasien
dan atau untuk proses penyembuhan pasien selama di rawat.
5. Persetujuan umum (General Consent) dalam menjaga Privasi Pasien
Pasien memberi kuasa kepada Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia untuk menjaga
privasi dan kerahasian penyakit Pasien selama dalam perawatan. ini menggambarkan
bahwa selama didalam proses perawatan atau selama pasien menerima jasa pelayanan
kesehatan akan senantiasa dijaga kebutuhaan privasinya mulai dari awal masuk sampai
dengan pasien keluar atau pulang ke rumah. Dengan demikian segala hal dan atau
kebutuhan yang bisa mengganggu privasinya bisa dilindungi oleh pihak rumah sakit
selama menerima proses pelayanan kesehatan.
6. Persetujuan umum (General Consent) Tidak Boleh Membawa Barang Pribadi atau
barang Berharga
Pasien tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti :
perhiasan, elektronik, dll) selama menerima pelayanan di Rumah Sakit Umum Menteng Mitra
Afia danjika Pasien membawanya maka Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia tidak
bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

7
Tetapi, bila mana pasien membutuhkan sebuah perlindungan terhadap barang milikinya
karena pasien tidak memiliki kemampuan untuk melindunginya secara pribadi maka hal
tersebut akan dilakukan sebuah pengamanan terhadap barang miliknya dengan
caraseperti melakukan penitipan barang milik pasien terlebih dahulu kepada pihak
rumahsakit.
7. Persetujuan umum (General Consent) Memperoleh Informasi Mengajukan Keluhan
Pasien dalam hal ini menyatakan bahwa Pasien telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap diri Pasien. Pasien setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yang ada. Dengan adanya ini, segala permasalahan dan atau keluhan pasien
selama menerima pelayanan bisa langsung disampaikan kepada pihak rumah sakit sesuai
dengan tata cara atau peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia.
8. Persetujuan umum (General Consent) dalam melaksanakan Kewajiban
Pembayaran
Pasien menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka Pasien wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam menetapkan dan persetujuan umum (General Consent) harus memperhatikan

ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan
sebaliknyamemberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya.
2. Pelaksanaan persetujuan umum (general consent) dilakukan hanya 1 kali padasaat
pasien dirawat di Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia, dengan tetap
mengedepankan :
a. Persetujuan atau penolakan tindakan yang termasuk general consent
diberikantanpa paksaan (voluntary), tanpa harus menggunakan bukti tulisan.
b. Persetujuan atau penolakan diiklankan oleh seseorang (pasien) dan atau keluarga
yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum.
c. Persetujuan atau penolakan diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi
dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan tersebut.

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Seluruh dokumen mengenai persetujuan umum (General Consent) harus

disimpanbersama-sama rekam medis. Format persetujuan umum (General Consent),
menggunakan formulir denganketentuan sebagai berikut :
1. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang, yaitu pemberi informasi persetujuan
umum (General Consent) yaitu petugas pendaftaran dan ataua dministrasi dan
pasien selaku penerima jasa pelayanan dan atau keluarga yang bertanggung jawab
atas pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku didalam peraturan pemerintah
dan atau undang-undang.
2. Formulir persetujuan umum (General Consent) asli harus disimpan dalam berkas
rekam medis pasien.
3. Formulir harus diisi dan ditandatangani sebelum pasien masuk atau dirawat di
Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia.
4. Sebagai tanda tangani, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol jari kanan.
Dengan ditetapkannya panduan persetujuan umum (General Consent) ini maka setiap
personil Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia agar melaksanakan ketentuan tentang
panduan persetujuan umum (General Consent) ini dengan sebaik-baiknya.

Direktur,

dr. Barlian Rahmat P S, Sp. OG

10