IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : WASILAH

2. Nomor Induk Siswa Nasional : 9976433535
3. Tempat, Tanggal Lahir : SAMPANG, 12/06/1998
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
Anak
7. : 0
ke
8. Alamat Peserta Didik : PANDIYANGAN
9. Nomor Telepon : 0
10. Madrasah/Sekolah Asal : 0
11. Diterima di Madrasah ini
Di
: X-IPS
kelas
Pada tanggal : 15-07-2016
Nama Orang
12.
Tua
a. Ayah : SETREF
b. Ibu : SUMAIYAH
13. Alamat Orang Tua : PANDIYANGAN
Nomor Telepon Rumah : 0
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Rumah Tangga
15. Nama Wali Peserta Didik : 0
16. Alamat Wali Peserta Didik : 0
Nomor Telepon Rumah : 0
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : 0

Robetal 15 Juli 2016

Kepala Madrasah

PAS FOTO
3 X 4 cm

KH. ABD. MALIK NAWAWI, S.HI

NIP.