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Revista de la Facultad de Medicina Humana - Universidad Ricardo Palma 2006 Vol.

6 N" 1: 50 - 52

Pileflebitis y abscesos hepáticos como una complicación


de apendicitis retrocecal
Miguel Coronel Reyna*, Alonso Soto Tarazona**, Rafael Chumpitaz Aguirre, José Luis Claros
Manotupa, Rejis García Cuéllar, Jaime Lock, Gerardo Palacios Carbajal***

RESUMEN
La combinación de infección y tromboflebitis de la vena porta se denomina pileflebitis, un fenómeno secundario
subsecuente a procesos sépticos originados en regiones del tracto gastrointestinal drenado por el sistema portal o
en estructuras adyacentes. Esta era una patología frecuente en la era preantibiótica; actualmente es rara y conlleva
a una alta mortalidad. Se presenta la asociación de pileflebitis y abscesos hepáticos en un paciente de 51 años.
Palabras clave: Pileflebitis, abscesos, hígado.

SUMMARY
The combination of infection and trombophlebitis of the portal vein is known as pylephlebitis. This is a secondary
phenomena subsequent to sepsis originated in structures of the gastrointestinal tract drained by the portal vein.
Pylephlebitis was a frequent entity in pre-antibiotic era and is currently rarely seen. We present a case ofpylephlebitis
and liver abscess in a 51 year old patient.
Key words: Pylephlebitis, abscess, liver.

CASO CLÍNICO 20, T: 37.7. No presenta linfadenomegalias periféricas.


Abdomen simétrico, ligeramente distendido, ruidos
Varón de 51 arios, de oficio zapatero, natural de hidroaéreos presentes, no circulación colateral, doloroso
Amazonas y procedente de Lima. Sin antecedentes de a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No
i mportancia. Admitido en el Servicio de Medicina defensa muscular ni signos de irritación peritoneal, se
Interna el 22 de setiembre de 2005, con historia de seis palpa hígado a 3 cm por debajo del reborde costal, TR.
días de evolución, que inicia con dolor abdominal difuso, Eslinter normotónico, ampolla vacua, no doloroso. Resto
tipo cólico de moderada intensidad, luego de dos horas de examen no contributorio.
de ingesta de comida copiosa, el cual cede
espontáneamente y se reinicia luego de cuatro horas. Exámenes auxiliares al ingreso
Presenta además escalofríos y fiebre de 39 °C que
ceden con antiespasmódicos y antipiréticos. Hemograma: Leucocitos:16,200 (Neu. 70%, Abast.
Esta sintomatología persiste por tres días 6 %, Linf. 18 %). lib: 13.2 g. PLT: 220,000. Glucosa: 105
consecutivos, permitiéndole realizar sus actividades mg/di. Urea: 66 mg/d1. Creatinina: 1.43 mg/d1. Sodio: 137
cotidianas. Luego se agrega ictericia, hiporexia, coluria mmoUl. Potasio: 4.08 mmoUl. TGO: 71 Ul/L. TGP: 31 UU
y acol ia; acude a centro de salud donde le indican L. FA: 614 UI/L. BT: 4.47. BD: 3.93. B8: [i54. Proteínas
ciprofloxacino y antipiréticos. Por persistencia de totales: 5.13. Albúmina:2.78. VDRL (-). (-). INR:
sintomatología e intensificación del dolor e ictericia 1 .5/1.02. HBsAg (-). HIV(-). Aglutinacio ne s (tífico,
acude al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional paratifico y brucilla) negativas. Urocultivo negativo.
Hipólito Unanue. Ecografia abdominal: Hepatoesplenomegalia leve,
Al momento del ingreso encontramos un paciente parénquima homogéneo, vía biliar no dilatada, no litiasis
lúcido, quejumbroso, ictérico. PA: 110/80, FC: 81, FR: vesicular. Se consideró el diagnóstico de colangitis y se
inició antibioticoterapia con metronidazol y
* Médico Residente. Hospital Nacional Hipólito Unan", ciprofloxacino, al tercer día. Dolor abdominal cede, se
( HNHU). incrementa ictericia, aparece ascitis clínicamente
** Médico Internista. HNHU. Docente FAMURP.
evidente y continúa febril. Examen de líquido ascítico:
***Médicos Internistas. HNHU.
Pileilehitis y Abeesos hepáticos 51

Ilustración 2: Tomografía axial computarizada abdominal.


Se evidencia la presencia de líquido libre y de numerosas
imágenes hipodensas en hígado, correspondientes a absce-
sos hepáticos múltiples.

..a.11.11L provoca la salida al torrente vascular de una serie de


Ilustración 1: Radiografía de abdomen simple al ingreso. Se células inflamatorias corno linfocitos, leucocitos
puede apreciar la presencia de niveles hidroaéreos a nivel de polimorronucleares y macrófagos que producen un
fosa ilíaca derecha. ambiente procoagulante muy propicio para desarrollar
leucocitos 800 (90% de polimormonucleares), proteínas la trombosis portal. Estos émbolos sépticos son enviados
1.27 mg/dL, A DA 21J,1. No gérmenes; compatible con al hígado, dando lugar a la formación de abscesos
un exudado. Radiografía de abdomen: Se observa niveles hepáticos. La probabilidad de desarrollo de abscesos
hidroaéreos a nivel de fosa ilíaca derecha (ilustración hepáticos en el contexto de una pileflebitis puede estar
1). Se indica TAC abdominal: Abscesos múltiples en entre el 8 y el 10% de los casos (5).
hígado, ascitis moderada (ilustración 2). Diverticulitis, apendicitis, enfermedad inflamatoria
Se rota antibióticos a meropcnem por la sospecha intestinal, necrosis pancreática infectada son causas
de pileflebitis, punto de partida diverticulitis vs. reconocidas de pi leflebitis y ocurre usualmente secundaria
apendicitis complicada. Se practica colonoscopía sin a infección en la región drenada por el sistema porta o en
hallazgos contributorios. Al no haber mejoría y presentar estructuras contiguas al sistema porta (1, 2). La pileflebitis
incremento de ascitis, se procede a laparotomía fue descrita por primera vez como complicación de una
exploratoria encontrándose líquido purulento, apéndice apendicitis aguda por Waller en 1846. En una revisión de
retrocecal perforado y plastronado, absceso retrocecal, 18 casos reportados, entre 1979-1993, dentro de la era
.1»
múltiples abscesos en hígado (segmentos II al VII), antibiótica, la causa más común en un 68% fue diverticulitis,
cultivo de abscesos: E coli. cursaron con baeteriemia el 88% y el germen más común
Hemocultivos: Negativos. identificado fue Baderoides ~lis, con una mortalidad
Paciente evolucionó favorablemente siendo dado de del 32% (3).
alta para seguimiento ambulatorio. La mayoría de los estudios publicados describe casos
aislados. En el Perú los buscadores REPEBIS y
DISCUSIÓN LILACS revelan dos trabajos: un estudio del tratamiento
quirúrgico de la hipertensión portal, en el cual la
La pileflebitis es la combinación de infección y pileflebitis fue causa del 6% de casos (6), y otro estudio
trombosis de la vena porta, también denominada sepsis de complicaciones postquirúrgicas de apendicitis aguda
portal (1-5 ). La presencia de un foco infeccioso 1990-1994, en el que de los 231 casos solamente un
abdominal en un territorio que drene a la vena porta paciente cursó con pileflebitis (7).
Pileilehitis y Abeesos hepáticos 51

Ilustración 2: Tomografía axial computarizada abdominal.


Se evidencia la presencia de líquido libre y de numerosas
imágenes hipodensas en hígado, correspondientes a absce-
sos hepáticos múltiples.

..a.11.11L provoca la salida al torrente vascular de una serie de


Ilustración 1: Radiografía de abdomen simple al ingreso. Se células inflamatorias corno linfocitos, leucocitos
puede apreciar la presencia de niveles hidroaéreos a nivel de polimorronucleares y macrófagos que producen un
fosa ilíaca derecha. ambiente procoagulante muy propicio para desarrollar
leucocitos 800 (90% de polimormonucleares), proteínas la trombosis portal. Estos émbolos sépticos son enviados
1.27 mg/dL, A DA 21J,1. No gérmenes; compatible con al hígado, dando lugar a la formación de abscesos
un exudado. Radiografía de abdomen: Se observa niveles hepáticos. La probabilidad de desarrollo de abscesos
hidroaéreos a nivel de fosa ilíaca derecha (ilustración hepáticos en el contexto de una pileflebitis puede estar
1). Se indica TAC abdominal: Abscesos múltiples en entre el 8 y el 10% de los casos (5).
hígado, ascitis moderada (ilustración 2). Diverticulitis, apendicitis, enfermedad inflamatoria
Se rota antibióticos a meropcnem por la sospecha intestinal, necrosis pancreática infectada son causas
de pileflebitis, punto de partida diverticulitis vs. reconocidas de pi leflebitis y ocurre usualmente secundaria
apendicitis complicada. Se practica colonoscopía sin a infección en la región drenada por el sistema porta o en
hallazgos contributorios. Al no haber mejoría y presentar estructuras contiguas al sistema porta (1, 2). La pileflebitis
incremento de ascitis, se procede a laparotomía fue descrita por primera vez como complicación de una
exploratoria encontrándose líquido purulento, apéndice apendicitis aguda por Waller en 1846. En una revisión de
retrocecal perforado y plastronado, absceso retrocecal, 18 casos reportados, entre 1979-1993, dentro de la era
.1»
múltiples abscesos en hígado (segmentos II al VII), antibiótica, la causa más común en un 68% fue diverticulitis,
cultivo de abscesos: E coli. cursaron con baeteriemia el 88% y el germen más común
Hemocultivos: Negativos. identificado fue Baderoides ~lis, con una mortalidad
Paciente evolucionó favorablemente siendo dado de del 32% (3).
alta para seguimiento ambulatorio. La mayoría de los estudios publicados describe casos
aislados. En el Perú los buscadores REPEBIS y
DISCUSIÓN LILACS revelan dos trabajos: un estudio del tratamiento
quirúrgico de la hipertensión portal, en el cual la
La pileflebitis es la combinación de infección y pileflebitis fue causa del 6% de casos (6), y otro estudio
trombosis de la vena porta, también denominada sepsis de complicaciones postquirúrgicas de apendicitis aguda
portal (1-5 ). La presencia de un foco infeccioso 1990-1994, en el que de los 231 casos solamente un
abdominal en un territorio que drene a la vena porta paciente cursó con pileflebitis (7).
52 Miguel Coronel y Col.

La pileflebitis puede tener un inicio y una evolución Se presenta el caso por lo infrecuente del
clínica variados: puede presentarse en un paciente casi diagnóstico de esta entidad en la era postantibiótica,
asintomático hasta tomar formas graves que pueden debiendo plantearse en el diagnóstico diferencial de
llegar al shock séptico con insuficiencia hepática. La los pacientes con cuadros sugerentes de colangitis
fiebre es el signo más frecuente. Debe sospecharse en y/o abscesos hepáticos, especialmente en aquellos
presencia de ictericia, alteración de la coagulación y en los que no se documente patología biliar.
aumento de enzimas hepáticas como la fosfatasa alcalina Debido a lo infrecuente de esta patología y a la
y las transaminasas (1, 3, 5, 8). Ante una clínica tan presentación de casos aislados -y, por tanto,
inespecífica, los hallazgos radiológicos, aunque no experiencias personales- no existen criterios
patognomónicos, son de gran utilidad diagnóstica e diagnósticos establecidos para esta entidad, por lo
incluyen los relacionados con el foco primario de cual se debe usualmente recurrir a estudios de
infección, con la trombosis de la vena porta y/o sus i mágenes (ecografía doppler portal, tomografia axial
ramas y los relacionados con el tejido periportal hepático computarizada helicoidal contrastada, ecotomografía
que puede dar lugar a abscesos ( I , 6, 8, 12). Los o resonancia magnética nuclear) para corroborar la
microorganismos intestinales E. coli y Klebsiella son sospecha clínica.
usualmente aislados en sangre asociados, los cultivos
polimicrobianos son característicos (2, 4).
BIBLIOGRAFÍA
1. Wireko M, Berry P, Brennan J. Unrecognized
El manejo de la pileflebitis se basa en la pylephlebitis causing life-threatening septic shock: a case report.
antibioticoterapia de amplio espectro, en el tratamiento World Journal of Gastroenlerology 2006;11 (4): 614-615.
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quirúrgico en los casos de focos infecciosos abdominales the Portal and Superior Mesenterio Veins as a Complication of
y ocasionalmente en la terapia anticoagulante y Appendicitis: Report of a Case. Surg Today 2004; 34 (2): 173-6.
trombolítica, además del soporte hemodinámico. La 3. Plemmons RM, Dooley DP. Septic thrombophlebitis of
the portal vejo (pylephlebitis): diagnosis and management in
antibioticoterapia recomendada suele incluir ampicilina the modero era. Clin Infect Dis 1995; 21: 1114-1120.
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mesenteric thrombosis, and multiple liver abscesses owing lo
gentamicina hasta el resultado de cultivo y
perforated appendicitis. J Pediatr Surg 2001, Sep; 36 (9); E19.
antibiograma. No hay evidencia acerca del beneficio 5. E. Arteche, S. Ostiz, L. Miranda, 1'. Caballero.
de la anticoagulación y actualmente no se recomienda Tromboflebitis séptica de la vena porta (pileflebitis):
diagnóstico y manejo a propósito de tres casos. An Sist Sanit
su uso rutinario, a menos que la enfermedad progrese a Navar 2005; 28 (3): 417-420.
pesar de la antibioticoterapia o el paciente presente un 6. Montalvo, JA. Tratamiento quirúrgico de la hipertensión
estado de hipercoagulabilidad asociado (8, 13). portal en el Hospital de Apoyo Cayetano Heredia 1970-1986.
Tesis para obtener el grado de Médico Cirujano. Universidad
En nuestro paciente la presentación clínica inusual, Peruana Cayetano Heredia.
que confundió el diagnóstico inicial, posiblemente 7. Ardiles, EJ. Apendicitis aguda: complicaciones post-
operatorias. Tesis para obtener el grado de Médico Cirujano.
modificada por el uso de antiespasmódicos y antibióticos,
Trujillo 1997, Universidad Nacional de Trujillo.
llevó en principio a la sospecha de colangitis; la evolución 8. Chirinos J, García J, Alcalde M. Septic
clínica estacionaria posterior hizo sospechar otra Thrombophlebitys: Diagnosis and Management. Ami J
Cardiovasc Drugs 2006; 6 (1): 9-14.
etiología para la sepsis. El paciente en ningún momento 9. Rivero G. Silva V. Tromboflebitis séptica de la vena
presentó signos de irritación peritoneal, debido porta secundaria a apendicitis aguda. Re y Chilena de Cirugía
probablemente a la localización apendicular retrocecal, 2002; 54 (4): 411-413.
10. Huang C, Pit Lipsett P. Pyogenic Hepatic Abscess:
motivo por el cual la cirugía se retrasó. Changing Trends Over 42 Years. Annals of Surgery 2006,
Si bien es cierto que el diagnóstico de pileflebitis se May. Volume 223 (5): 600-609.
11. Kader 11, Baldassano R, Harty M. Ruptured Retrocecal
basa actualmente en la demostración tomográfica de la
Appendicitis in an Adolescent Presenting as Portal-
trombosis de la vena porta, la presentación clínica Mesenteric Thrombosis and Pylephlebitis !Case Report!.
compatible, la presencia de ascitis asociada a Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1998,
Nov. Volume 27 (5): 584-588.
hipertensión portal (gradiente de albúmina elevado) de 12. Pohl J, Murarka P, Farell M. Pylephlebitis Ilnsightsj.
instalación aguda y la presencia de E. coli en los The Journal Of Pediatrics 1999, Oct. Volume 135 (4): 529.
abscesos hepáticos sugieren fuertemente el diagnóstico 13. Baril N, Wren S, Radio R. The role of anticoagulation
in pylephlebitis. Am J Surg 1996, Nov;172 (5): 449-52;
de pileflebitis en nuestro paciente. discussion 452-3.