FOTO KEGIATAN PROLANIS

DI PUSKESMAS GEKBRONG
TANGGAL 09 OKTOBER 2017

Foto pemeriksaan fisik

peserta prolanis

1 2

Foto edukasi materi

prolanis prolanis

1 2
Keterangan :
Foto Kegiatan Senam 2 lembar
Foto saat sosialisasi 2 lbr
Foto saat pemeriksaan kesehatan peserta ( tensi darah / pemeriksaan GDP GDPP ) 2 lbr
 DAFTAR PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS PPDM TIPE 2
PUSKESMAS GEKBRONG PADA HARI SENIN TANGGAL 09 OKTOBER 2017

NO NAMA PESERTA NO. BPJS KESEHATAN ALAMAT TB BB TENSI DARAH GDS GDP GDPP IMT PARAF KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 DAFTAR PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS PPHT
KLINIK ………………………….., PADA HARI………..TANGGAL. …………………….

NO NAMA PESERTA NO. BPJS KESEHATAN ALAMAT TB BB TENSI DARAH IMT PARAF KET

Keterangan :
Laporan ini dibuat soft copy untuk di kirim ke email kami dengan alamat email : amri.siregar@bpjs-kesehatan.go.id
dan dibuat hard copy untuk dilampirkan pada berkas Laporan Prolanis.
 DAFTAR PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS PPHT
PUSKESMAS GEKBRONG, PADA HARI SENIN TANGGAL 09 OKTOBER 2017

NO. BPJS TENSI

NO NAMA PESERTA ALAMAT TB BB IMT PARAF KET
KESEHATAN/KIS DARAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 OOM 0000403195612 KP. CintaAsih Rt 01/03 148 45 160/100 20.54 1

2 A.SAEPUDIN 0000402444325 KP. CintaAsih Rt 04/02 163 54 150/90 20.32 2

3 WACIH 0000403276836 KP. CintaAsih Rt 03/02 145 39 160/90 18.55 3

4 TATI 0000403972942 KP. CintaAsih Rt 04/03 134 34 140/90 18.94 4

5 JUA 0000404451202 KP. CintaAsih Rt 04/02 142 38 140/80 18.85 5

6 MA ACIH 0000403276836 KP. CintAsih Rt 03/03 148 44 140/90 20.09 6

7 ENOK 0000402496694 KP. CintaAsih Rt 05/04 149 38 160/90 17.12 7

8 A.MUHTAR.S 0000404684021 KP. CintaAsih Rt 02/03 162 53 140/90 20.20 8

9 ADANG 00004033167633 KP. CintaAsih Rt 05/03 164 59 160/90 21.94 9

10 ENJUM 0000404696305 KP. CintaAsih Rt 04/03 145 36 160/90 17.12 10

11 DUDU 0000403604649 KP. CintaAsih Rt 05/03 155 45 180/90 18.73 11

12 EPON 0001075334984 KP. CintaAsih Rt 02/03 140 31 140/90 15.82 12

13 OTI 0000402460068 KP. CintaAsih Rt 05/03 148 50 140/90 22.83 13

14 MAAH 0000403169332 Kp.Pangkalan 145 60 180/90 28.54 14

15 DIAH 0000404371192 Kp.TanehBerem 160 50 160/90 19.53 15

16 KOKOM 0000403095633 KP. CintaAsih Rt 04/02 144 40 140/90 19.29 16

Mengetahui : Gekbrong, 09 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Gekbrong Penanggungjawab Kegiatan Prolinas

Ratna Winarsih, SKM, M.Kes Purwanto Selamet, Amd.Kep

NIP.19690320 198901 2 001 NIP.19791006 200801 1 006
 DAFTAR PENERIMA BIAYA KEGIATAN SENAM PROLANIS (PPDM TIPE 2 / PPHT)
DI PUSKESMAS WARUNGKONDANG, PADA TGL. 28 JULI 2017

No Nama Penerima Jabatan Biaya Pajak Biaya. Yg Diterima Tanda Tangan

Instruktur Senam Prolanis

1 Purwanto Selamet, Amd.Kep Rp 100,000 Rp 3,000 Rp 97,000 1........................
(PPDM)

Sukabumi, …… - ……….- 2017

Mengetahui/menyetujui,
Kepala

Adrian Ridwan Malik

 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS ( PPDM TIPE 2 / PPHT )
DI PUSKESMAS GEKBRONG, PADA TANGGAL 09 OKTOBER 2017

NO NAMA PESERTA NO. KARTU JKN - KIS ALAMAT NO HP

1 2 3 4 5

1 OOM 0000403195612 KP. CintaAsih Rt 01/03

2 A.SAEPUDIN 0000402444325 KP. CintaAsih Rt 04/02

3 WACIH 0000403276836 KP. CintaAsih Rt 03/02

4 TATI 0000403972942 KP. CintaAsih Rt 04/03

5 JUA 0000404451202 KP. CintaAsih Rt 04/02

6 MA ACIH 0000403276836 KP. CintAsih Rt 03/03

7 ENOK 0000402496694 KP. CintaAsih Rt 05/04

8 A.MUHTAR.S 0000404684021 KP. CintaAsih Rt 02/03

9 ADANG 00004033167633 KP. CintaAsih Rt 05/03

10 ENJUM 0000404696305 KP. CintaAsih Rt 04/03

11 DUDU 0000403604649 KP. CintaAsih Rt 05/03

12 EPON 0001075334984 KP. CintaAsih Rt 02/03

13 OTI 0000402460068 KP. CintaAsih Rt 05/03

14 MAAH 0000403169332 KP. Pangkalan

15 DIAH 0000404371192 Kp.Tanehberem

16 KOKOM 000040309563374235 KP. CintaAsih Rt 04/02

Mengetahui : Gekbrong, 09 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Gekbrong Penanggung Jawab
Kegiatan Prolanis

Ratna Winarsih, SKM, M.Kes Purwanto Selamet, Amd.Kep

NIP.19690320 198901 2 001 NIP : 19791006 200801 1 006
 DAFTAR PENERIMA BIAYA KEGIATAN NARASUMBER PROLANIS (PPDM TIPE 2 / PPHT)
DI PUSKESMAS GEKBRONG, PADA TGL. 09 OKTOBER 2017

Biaya. Yg
No Nama Penerima Jabatan Biaya Pajak Tanda Tangan
Diterima

Purwanto Selamet
1 Narasumber Prolanis Rp 300,000 Rp 7,500 Rp 292,500 1.....................................

Sukabumi, …… - ……….- 2017

Mengetahui/menyetujui,
Kepala

Adrian Ridwan Malik

DAFTAR KELENGKAPAN KEGIATAN PROLANIS MEI JUNI JULI

1 SURAT PERNYATAAN
2 KWITANSI PENERIMAAN UANG
3 KWITANSI + NOTA
4 DAFTAR HADIR
5 DAFTAR PEMANTAUAN KESEHATAN
6 DAFTAR NARASUMBER/KWITANSI
7 DAFTAR INSTRUKTUR SENAM
8 SURAT PEMBERITAHUAN
9 PHOTO COPI NO REKENING BANK
10 PHOTO COPY KARTU BPJS/KIS
11 MATERI
12 NOTULEN
13 POTO KEGIATAN