Anda di halaman 1dari 47

LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

Hep.03.Bumil_Pkm
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS : JEMBER KIDUL
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER/2018

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
DESA/KELURAHAN Reaktif KETERANGAN
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING
30 - 39 IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN BELUM IMUNISASI ∑ Yg Diperiksa
THN X 2X X R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Jember Kidul 2 17 7 1 27
Kepatihan 9 7 16

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan ditambah dari posyandu mana 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas.......................
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ...................................................
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
LAPORAN
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS : JEMBER KIDUL
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER/2018

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X I3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jember Kidul 2 17 7 1
Kepatihan 9 7

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan ditambah dari posyandu mana
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan a
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan a
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan a
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R NR

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

27
16

posyandu mana 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti
tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB

a tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB

ang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB

ang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB

ang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Rea
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang No
24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang P
25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Ne
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bula
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konselin
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan ya
ITIS B PADA IBU HAMIL

ETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif


LAHIR
BULAN
D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg ∑ Yg Diterapi INI
anti HBs Dimonitor

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Hep.03.Bumil_Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN


ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

30 31 32 33 34

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

...................................................
LAPORA
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS : JEMBER KIDUL
BULAN/TAHUN : OKTOBER/2018

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8

Jember Kidul 1 23 11
Kepatihan 17 9 1

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan ditambah dari posyandu mana
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan a
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan a
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan a
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PA

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 34
27

itambah dari posyandu mana 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif


pok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
a 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
25 ∑ Tes Sifilis Negatif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Hep.03.Bumil_Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN


BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

...................................................
LAPORA
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS : JEMBER KIDUL
BULAN/TAHUN :NOVEMBER/2018

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8

Jember Kidul 2 25 9 1
Kepatihan 1 20 7

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan ditambah dari posyandu mana
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan a
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan a
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan a
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PA

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

37
28

itambah dari posyandu mana 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif


pok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
a 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
25 ∑ Tes Sifilis Negatif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Hep.03.Bumil_Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN


BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

...................................................
LAPORA
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS : JEMBER KIDUL
BULAN/TAHUN : DESEMBER/2019

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8

Jember Kidul 10 11
Kepatihan 10 5 2

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan ditambah dari posyandu mana
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan a
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan a
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan a
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PA

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

21
2 15

itambah dari posyandu mana 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif


pok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
a 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
25 ∑ Tes Sifilis Negatif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Hep.03.Bumil_Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN


BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

...................................................
LAPORAN
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS : JEMBER KIDUL
BULAN/TAHUN : JANUARI/2019

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8

Jember Kidul 2 15 8 2
Kepatihan 0 9 10 2

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan ditambah dari posyandu mana
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PAD

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

27
1 20

ditambah dari posyandu mana 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif


mpok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
da 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
i 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
i 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
i 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
25 ∑ Tes Sifilis Negatif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
Hep.03.Bumil_Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN


BULAN ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
INI 12 JAM

29 30 31 32 33 34

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

...................................................
LAPORAN
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS : JEMBER KIDUL
BULAN/TAHUN : FEBRUARI /2019

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8

Jember Kidul 4 15 10 3
Kepatihan 3 8 8 3

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan ditambah dari posyandu mana
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolo
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PAD

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

32
22

ditambah dari posyandu mana 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif


mpok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
da 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
i 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
i 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
i 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
25 ∑ Tes Sifilis Negatif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
Hep.03.Bumil_Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN


BULAN ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
INI 12 JAM

29 30 31 32 33 34

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

...................................................
LAPO
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS : JEMBER KIDUL
BULAN/TAHUN : MARET /2019

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8

Jember Kidul 8 3
Kepatihan 5 3

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan ditambah dari posyandu mana
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, mak
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan a
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 d
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 d
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 d
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DIN


ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR

9 10 11 12 13 14 15 16 17

11
8

itambah dari posyandu mana 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif


pok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
a 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
25 ∑ Tes Sifilis Negatif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
I DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR

∑ Yg Diperiksa
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

18 19 20 21 22 23 24 25 26

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
Hep.03.Bumil_Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
∑ Yg
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM

27 28 29 30 31 32 33 34

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

...................................................
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PAD
KABUPATEN /KOTA :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
NAMA PUSKESMAS Reaktif
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota

LAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA KABUPATEN/KOTA Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Kolom Keterangan :
1 Nama Kab/Kota : Tulis sesuai dengan nama Kab/Kota yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectabl
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa A
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Prov

EKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA


∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Diterapi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

....................................................
Be Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
eAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

eAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

A yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

A yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
filis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
filis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
endasi Yg diperiksa Anti HBs: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
endasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
endasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
hir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
unisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
pat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL D

TAHUN :
SEMESTER :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETE


KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT ∑ Anti H
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA PROVINSI Reaktif G
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan : 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif


1 Nama Provinsi : Tulis sesuai dengan nama provinsi yang melaporkan 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 20 ∑HBV DNA yg Detectable
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29 ∑ bayi lahir bulan ini
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
MIL DI INDONESIA
Hep.03.Bumil_Nas

AH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA


∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif .....................................................


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kasubdit Diare dan ISP
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ......................................................................


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya