PKP2018

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
PUSKESMAS : GEKBRONG
KABUPATEN/ KOTA : CIANJUR
TAHUN PENILAIAN : 2018
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

TAHUN 2019
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
KABUPATEN : CIANJUR
PENCAPA CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
IAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 77,833 58,375 75.00 50.00 150.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 2 2 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 14,974 3,589 23.97 65.00 36.87
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 684 684 100.00 100.00 100.00
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 57 19 33.33 65.00 51.28
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 8 8 100.00 60.00 166.67
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 831 798 96.03 50.00 192.06
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 78.54 112.11
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 14,990 10,847 72.36 75.00 96.48
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 16,866 15,009 88.99 80.00 111.24
3 Cakupan Pengawasan Jamban 16,866 12,115 71.83 75.00 95.77
4 Cakupan pengawasan SPAL 16,866 12,909 76.54 80.00 95.67
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 97 76 78.35 75.00 104.47
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 33 24 72.73 75.00 96.97
7 Cakupan Pengawasan Industri 43 31 72.09 75.00 96.12
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 831 336 40.43 25.00 161.73
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 71.67 107.31
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,247 1,301 104.33 95.00 109.82
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,191 1,240 104.11 90.00 115.68
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 249 199 79.92 100.00 79.92
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,191 1,334 112.01 90.00 124.45
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,134 1,338 117.99 100.00 117.99
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,134 1,334 117.64 100.00 117.64
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 170 226 132.94 100.00 132.94
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,134 1,421 125.31 90.00 139.23
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,160 5,534 107.25 90.00 119.16
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 14,066 9,982 70.97 75.00 94.62
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 107.25 115.15
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 14,974 9,931 66.32 100.00 66.32
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 5,346 4,566 85.41 82.00 104.16
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 520 520 100.00 85.00 117.65
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 4,355 4,246 97.50 85.00 114.70
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,093 1,090 99.73 92.00 108.40
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,247 1,233 98.88 90.00 109.86
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 1,104 23 2.08 2.60 80.13
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 463 167 36.07 47.00 76.74
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 85.75 109.75
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1,135 1,317 116.04 98.00 118.40
2 Cakupan DPTHB 1 1,135 1,228 108.19 98.00 110.40
3 Cakupan DPTHB 3 1,135 1,228 108.19 93.00 116.34
4 Cakupan Polio 4 1,135 1,165 102.64 93.00 110.37
5 Cakupan Campak 1,135 1,202 105.90 93.00 113.87
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
2
PENCAPA CAKUPAN KINERJA
IAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
6 Cakupan BIAS DT 1,019 989 97.06 95.00 102.16
7 Cakupan BIAS TT 1,152 1,121 97.31 95.00 102.43
8 Cakupan BIAS Campak 1,019 998 97.94 95.00 103.09
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,247 1,301 104.33 95.00 109.82
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 6 75.00 100.00 75.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 100.00 100.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 1 1 100.00 100.00 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 567 568 100.18 100.00 100.18
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 46 20 43.48 80.00 54.35
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 20 11 55.00 85.00 64.71
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 9 9 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 956 954 99.79 100.00 99.79
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 106.94 98.94
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 8,505 19,760 232.33 100.00 232.33
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,268 1,920 84.66 100.00 84.66
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 19,760 1,841 9.32 20.00 46.58
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 1,841 16 0.87 10.00 8.69
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 109.06 93.07
CAKUPAN VARIABEL 1. 93.20 106.05
3
58,375
1508.353
452.5059
72.36 10,847
88.99 15,009
71.83 12,115
76.54 12,909
78.76 76
73.34 24
71.5 31
4
15,309
5
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
KABUPATEN : CIANJUR
PENCAPAI CAKUPAN KINERJA
AN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II.UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 1,247 1,212 97.19 100.00 97.19
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 97.19 97.19
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 4 4 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 423 488 115.37 100.00 115.37
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 423 390 92.20 100.00 92.20
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 423 390 92.20 100.00 92.20
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 99.92 99.92
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 1 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 5 5 100.00 100.00 100.00
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 100.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 57 57 100.00 60.00 166.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2 1 50.00 80.00 62.50
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 28 28 100.00 80.00 125.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 47 25 53.19 80.00 66.49
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 6,620 3,212 48.52 80.00 60.65
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 13 10 76.92 100.00 76.92
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 311 124 39.87 100.00 39.87
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 66.93 85.44
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 19,760 5,434 27.50 100.00 27.50
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 174 115 66.09 100.00 66.09
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 46.80 46.80
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 1,247 1,212 97.19 100.00 97.19
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 2 2 114.56 100.00 114.56
3 Cakupan skrining katarak 424 220 51.89 80.00 64.86
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 15 1 6.67 80.00 8.33
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 100.00 100.00 100.00
3 3
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 97.19 100.00 97.19
1,247 1,212
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 2 2 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 94.58 83.16
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 12,015 7,189 59.83 100.00 59.83
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 805 805 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 79.92 79.92
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 7 7 100.00 13.00 769.23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 7 4 57.14 100.00 57.14
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 16 16 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 85.71 308.79
CAKUPAN VARIABEL 2. 85.67 111.25
-
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 8.76
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item
О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item
О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai
О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item Item
О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Uraian Permasalah Item Item Item Item
О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Instrumen Penilaian Manajemen 8

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item
О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB
О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
Item Item Item Item
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

Item Item Item Item
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

Item Item Item Item
О Ada
О Terisi Lengkap


tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

Item Item Item Item
О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item
О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada
О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item
О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan
О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome
О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item
О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item item item
О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes

1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, rekam
sesuai tidak sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan 3 bulan bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 8
item item no.1. item no.1 ada item ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 no. 1 no.1
no.2.&
no.3.
О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.
О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 Tidak Ada 10
item item item item
О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program
О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.38
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Psikotropika Item Item Item Item
О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO
О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
О LPLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item
О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat
О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
kualitasnya Item Item Item Item
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak
О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
di gudang Item Item Item Item
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang
О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item
О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor
О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung
О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item
О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit
О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit
О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item Item
О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian
О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)
О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 tidak ada 10
item item item item
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item
О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil
О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
peresepan Item Item Item Item
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 Tidak ada 6
item item item item item
О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan 3 (tiga) (enam) tahun Tentu Pernah
bulan bulan sekali
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan 3 (tiga) (enam) tahun Tentu Pernah
bulan bulan sekali
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total dan keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg Mengisi dan dan keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & format mengisi mengisi dan mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah laporan Format Format mengisi format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk keuangan pelaporan pelaporan Format laporan format
Yandas & persalinan) dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan
lengkap lengkap lengkap
salah dua-
satunya) duanya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.00

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 item (no 1 – item (no 1 item (no
Ada dan setiap kolom berisi : – 6/7) 4/5) – 2/3) 1)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 1–7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) item (no. 1 (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) item (no.
setiap petugas – 4) 1)
О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas
О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan
О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik
О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 Tidak ada 10
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) item (no. 1 (no. 2, 3 & (no. 3 & 4) item
dengan tugas, wewenang, dan tanggung & 4) 5)
jawab
О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh
О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas
О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuh Tidak ada 10
petugas dengan cara penilaian SKP, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 i hanya
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek satu
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut aspek
waktu tepat dan tepat dan tepat tersebut
waktu waktu waktu dan tepat
waktu
О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak ada 10
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi memenuhi memenuhi sesuai
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi 5–6 3 – 4 aspek 1 – 2 aspek dengan
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek aspek PP3 tahun
1996
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya
О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuh 10
fungsional yang disusun 5 aspek 4 aspek 3 aspek 2 aspek i 1 aspek
О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester
О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 0
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 9.20
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis 4 jenis 3jenis PWS 2 jenis 1 Jenis tidak ada 10
PWS PWS PWS PWS PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali 8 kali 6 kali dalam 4 kali 2 kali tidak / 8
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi dalam dalam setahun dalam dalam belum
tingkat kecamatan setahun setahun setahun setahun pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada 8
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
W2 tanpa
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 10
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokument
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) asi
melalui :
О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 46.35
NILAI RATA - RATA 9.27
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 8
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 8
Interpersonal dan Konseling) kegiatan
KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 6
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 8
oleh Petugas di Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item ada, item no.1 tidak ada 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1,2 item no.1
О 1. Ada Petugas (Sanitarian)
О 2. Ada ruangan Konseling
О 3. Ada Pencatatan
О 4. Ada data yang dianalisis
О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut
2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 8
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada 8
K4) data
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 8
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 10

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
Paru s.d. 6 s.d. 5 s.d. 4 s.d. 3 s.d. 2 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA
О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19

HASIL
О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)
О 4. Pencatatan Pelaporan Baku
О 5. Pelacakan Penderita Mangkir
О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 s.d. 5 s.d. 4 s.d. 3 s.d. 2 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan
О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun
О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun
О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun
О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. Jika item no. Jika item no. Jika item no. Jika item no. Tidak 10
dengan Standar Operasional 1-4 1-3 1&2 1 saja 3 saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan dilaksnakan
О 1. Berikan Oralit
О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari
О 3. Konseling
О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, syarat, suhu syarat, syarat, syarat,
lemari es yang dapat diketahui dicatat 2 kali dicatat sehari dicatat 2 kali, dicatat 1 kali, catatan tidak
dari grafik/ buku suhu lemari es 1 kali tetapi tidak tetapi tidak lengkap
pada program immunisasi) lengkap lengkap
5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan kelurahan desa/ desa/ kelurahan kelurahan UCI
UCI UCI kelurahan kelurahan UCI
UCI UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan W2
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian Pengendalia Pengendalia Pengendalia Tidak ada 10
< 24 jam 100% n < 24 jam - n 48,1 jam - 1 n >1 minggu pengendalian
frequansi 48 jam 100% minggu 100% 100%
KLB atau frequansi frequansi frequansi
tidak ada KLB KLB KLB KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 10

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

HASIL
О Tersedianya peralatan poliklinik

set
О Alat Habis Pakai
О Peralatan Gawat Darurat
О Peralatan Sterilisator
О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
О Tersedia kartu rawat jalan
О Sensus harian penyakit
О Laporan bulanan penyakit
О Kartu inventaris ruangan
О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan BP
О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan
О Tupoksi petugas
О Uraian tugas masing-masing

petugas
О Protap pelayanan
О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
О Ada Protap syok anaphylaktik
О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat
О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 10

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan
О Petugas melakukan anamnesa
О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Tersedia pemeriksaan kesehatan
О Tersedia alat penunjang

resusitasi
О Tersedia alat habis pakai

HASIL
О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan
О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Terdapat tenaga dokter,
perawat
О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD
О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS
О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah
О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender
О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8

TOTAL NILAI 55
NILAI RATA - RATA 9.14
nilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III
enilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

Sub Variabel UPAYA KESEHATAN KERJA
Data
JENIS KEGIATAN SASARAN Average of CAKUPAN
Cakupan Keluarga Mandiri III 423
###
Cakupan Keluarga Mandiri III Total ###
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) ###
5
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) Total ###
Grand Total ###
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
93.20 70 6524.00
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
85.67 30 2570.18
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 90.94 Kelompok I (baik)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Manajemen 9.27 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Mutu Pelayanan 9.14 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :

10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 9.27 95.13 9.27 8.50 10.00 90 100 0.51 95.1
MUTU PELAYANAN 9.14 94.28 9.14 8.50 10.00 90 100 0.43 94.3
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 90.94 0.4138
MANAJEMEN 95.13 4.1379
MUTU PELAYANAN 94.28 84.138
HASIL AKHIR : 93.45 Kelompok I (baik)

Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 77,833 58,375 75.00 50.00 150.00
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 2 2 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 14,974 3,589 23.97 65.00 36.87
Masyarakat
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 684 684 100.00 100.00 100.00
Mandiri
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 57 19 33.33 65.00 51.28
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 8 8 100.00 60.00 166.67
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 14,990 10,847 72.36 75.00 96.48
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 16,866 15,009 88.99 80.00 111.24
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 16,866 12,115 71.83 75.00 95.77
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 16,866 12,909 76.54 80.00 95.67
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 97 76 78.35 75.00 104.47
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 33 24 72.73 75.00 96.97
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 43 31 72.09 75.00 96.12
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 831 336 40.43 25.00 161.73
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,247 1,301 104.33 95.00 109.82
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,191 1,240 104.11 90.00 115.68
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 249 199 79.92 100.00 79.92
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,191 1,334 112.01 90.00 124.45
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,134 1,338 117.99 100.00 117.99
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,134 1,334 117.64 100.00 117.64
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 170 226 132.94 100.00 132.94
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,134 1,421 125.31 90.00 139.23
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,160 5,534 107.25 90.00 119.16
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 14,066 9,982 70.97 75.00 94.62
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 14,974 9,931 66.32 100.00 66.32
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 5,346 4,566 85.41 82.00 104.16
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 520 520 100.00 85.00 117.65
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 4,355 4,246 97.50 85.00 114.70
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,093 1,090 99.73 92.00 108.40
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,247 1,233 98.88 90.00 109.86
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 1,104 23 2.08 2.60 80.13
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 463 167 36.07 47.00 76.74
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 1,135 1,317 116.04 98.00 118.40
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 1,135 1,228 108.19 98.00 110.40
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 1,135 1,228 108.19 93.00 116.34
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 1,135 1,165 102.64 93.00 110.37
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 1,135 1,202 105.90 93.00 113.87
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 1,019 989 97.06 95.00 102.16
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,152 1,121 97.31 95.00 102.43
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 1,019 998 97.94 95.00 103.09
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,247 1,301 104.33 95.00 109.82
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 6 75.00 100.00 75.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB 1 1 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 567 568 100.18 100.00 100.18
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 46 20 43.48 80.00 54.35
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 20 11 55.00 85.00 64.71
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 9 9 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 956 954 99.79 100.00 99.79
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 8,505 19,760 232.33 100.00 232.33
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,268 1,920 84.66 100.00 84.66
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 19,760 1,841 9.32 20.00 46.58
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 1,841 16 0.87 10.00 8.69
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 1,247 1,212 97.19 100.00 97.19
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 4 4 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 423 488 115.37 100.00 115.37
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 423 488 115.37 100.00 115.37
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 423 390 92.20 100.00 92.20
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 423 390 92.20 100.00 92.20
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 5 5 100.00 100.00 100.00
Kerja (AHK)
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 57 57 100.00 60.00 166.67
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2 1 50.00 80.00 62.50
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 28 28 100.00 80.00 125.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 47 25 53.19 80.00 66.49
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 6,620 3,212 48.52 80.00 60.65
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 13 10 76.92 100.00 76.92
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 311 124 39.87 100.00 39.87
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 19,760 5,434 27.50 100.00 27.50
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 174 115 66.09 100.00 66.09
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 1,247 1,212 97.19 100.00 97.19
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 2 2 114.56 100.00 114.56
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 424 220 51.89 80.00 64.86
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 15 1 6.67 80.00 8.33
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 3 3 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI 1,247 1,212 97.19 100.00 97.19
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 2 2 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 12,015 7,189 59.83 100.00 59.83
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 805 805 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 7 7 100.00 13.00 769.23
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 7 4 57.14 100.00 57.14
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 16 16 100.00 100.00 100.00
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Batas Kurang
Batas Cukup
Nilai Bawah
Nilai atas
Selisih
Selisih
Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0
ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a
rata < 5,5

b
c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90
1.3
x = ---------- x 10
1.6
x = 8.125
Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125
6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80
1.4
x = ---------- x 10
3
x = 4.666667
Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667
4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4
x = 65.18519
Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

PKP2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Makna dari Misi

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

Instrumen Penilaian Manajemen 8

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Instrumen Penilaian Manajemen 9

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Ada W1 dan atau W2

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О LB3 KIA dengan PWS KIA

Instrumen Penilaian Manajemen 10

Instrumen Penilaian Manajemen 11

О Ada rekam/ Status Pasien

О Peta/ Grafik data cakupan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

О Petugas puskesmas membuat permintaan

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О LPLPO ditandatangani kepala puskesmas,

Instrumen Penilaian Manajemen 12

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

О Petugas penerima mencatat dokumen

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

О Terdapat kesesuaian antara obat

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia buku penerimaan obat

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

О Jendela mempunyai teralis

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

Instrumen Penilaian Manajemen 13