Anda di halaman 1dari 5

ASESMEN PASIEN

GERIATRI

1. Identitas Pasien
Nama :
JenisKelamin :
Tanggallahir/umur :
Alamat :
RiwayatPekerjaan :
Namaorangterdekat :
Jumlahanak : Pria: Wanita: Jumlahcucu :
PembiayaanKesehatan : II.RiwayatMedik/Evaluasifisika.RiwayatMedik:

2. KeluhanUtama:

3. RiwayatPembedaan :

4. RiwayatOpnameRumahSakit:
Tanggal/Tahun RumahSakit Diagnosis/Penyakit

5. RiwayatKesehatan lain

6. Pemeriksaangigi /gigipalsu :

7. RiwayatAlergi :

8. Kebiasaan :

Merokok :
MinumAlkohol :
OlahRaga :
MinumKopi

RM. RI. 08
Obat-obat yang dikonsumsisaatini :

DenganResepdokter Dosisdanpemakaian

TanparesepDokter Dosisdanpemakaian

9. PenapisanDepresi
Setiap Sering Kadang- Jarang Tidak
waktu sekali kadang sekali pernah
a. Berapaseringkah di bulan yang
lalumasalahkesehatanandamenghalangikegiat
ananda
(missal:Pergimengunjungiteman,Aktifitas
social)
b. Berapaseringkahbulanlaluandamerasagugup
c. Berapaseringkabulanlaluandamerasatenan
gdandamai
d. Berapaseringkabulanlaluandamerasasedihsekali
e. Berapaseringkahbulanlaluandamerasabahagia
f. Berapaseringkahbulanlaluandamerasabegitusedi
hsampaitakadasesuatupun yang
mungkinmenghiburnya
g. Selamabulanlalu,berapaseringnyaperasaandepres
iandamengganggukerjaandasehari-hari
h. h.Selamabulanlalu,berapaseringandamerasataka
dalagisesuatu yang andaharapkanlagi
i. i.Selamabulanlalu,berapaseringandamerasatakdi
perhatikankeluarga
j. j.Berapaseringselamabulanlaluandamerasaingin
menangisiapasaja
k. k.Selamabulanlalu,berapaseringandamerasabah
wahidupinisudahtidakadagunanyalagi
10. StatusFungsional
a. ADL DasardanInstrumental
Bisasendiri Perlubantuan Tergantung orang
seseorang lain sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Transfer
Berpakaian
Berdandan
Bab/Bak
Makan
Sediakanmakan
Aturkeuangan
Aturminumobat-obatan
Bertelephone

b. KeterbatasanFungsional
Sudahberapalamakah (apabilaada) kesehatanandamembatasikegiatanandaberikutini
>3 bulan < 3 bulan Takterbatasi
Berbagipekerjaanberat (missal: lari,angkatbarang)
Berbagipekerjaansedang (menggesermeja/almari/angkatbarang
belanjaan)
Pekerjaanringandirumah yang biasadikerjakan
Mengerjakanpekerjaan (dikantor/seari-hari)
Naikbukit/naiktangga
Membungkuk,berlutut,sujud
Berjalan 100 meter
Makan,mandi,berpakaian,toileting
c. PemeriksaanFisik
1. TandaVital:Suhu:............. Nadi: ............... Pernafasan: ..................
TekananDarah:.........
2. Beratbadan
2 blnyglalu 1 blnyglalu Saatini
BeratBadan
Tinggi Badan
BMI
3. KeadaanKulit
a. BercakKemerahan :
b. Lesikulitlain :
c. Decubitus :

4. Pendengaran
Ya `Tidak
Dengarsuara normal
Pakaialat bantu dengar
Cerumen Impaksi

5. Penglihatan
Ya Tidak
Dapatmembacahurufsuratkabar
√Tanpakacamata
√Dengankacamata
Terdapatkatarak/tidak
√Kanan
√Kiri

6. Mulut :
Hygienemulut : buruk/baik
Gigipalsu :Ada/tidak
Terpasang : Baik/tidakLecet di bawahgigipalsu:
Lesiyang lain(kalauadajelaskan )
7. Leher :
Derajatgerak : Normal/abnormal
Keluhantiroid : Bekaslukapadatiroid : Massalain :
Pembesarankelenjarlimfe
8. Dada :
Teraba Massa
9. Paru-paru
kiri kanan
Perkusi
Auskultasi
√Suaradasar
√SuaraTambahan

10. KardioVaskuler :
a. Jantung : .......…………………………………………………….................………
b. Bising : .........................................................................................................
c. Denyut nadi : .................................................................................................................. ......
d. Oedema : ........................................................................................................
e. Abdomen : .........................................................................................................

Inspeksi :Palpasi :Perkusi : Auskultasi: 12.Rektum/anus


Ada Tidak
Tonus Spinkter Ani
Massa di Rektum
Impaksi Fecal

11. Genital/pelvis a.Wanita:


Ya Tidak
Atrovi vaginal
Massa
Vaginitis Atroficans
Nyeritekan
Prolaps pelvis
Lain-lain

12. MuskuloSkeletal
kaki

Anda mungkin juga menyukai