FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Disusun Oleh :

1. Nela Fiqiyatul.U
2. Nichlatur Rohmah
3. Noviana
4. Novika Briyandinik
5. Nur Fitria
6. Nur Safitri
7. Nurul Janah
8. Nusroh Alawiyah
9. Oktavia Dwi P.H
10. Puspa Fitriyaningtyas

PRODI DIII KEBIDANAN

STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG
2011/2012
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk : 13 Agustus 2009

Jam pengkajian : 08.30 WIB

Nama pengkaji : Bidan Sumirah

Tempat pengkajian : Puskesmas sukorejo

LANGKAH 1 : PENGUMPULAN DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien

Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. A

Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl Cibangkong Rt 3/Rw 6 Jl Cibangkong Rt 3/Rw 6

2. Keluhan Utama
Adanya rasa nyeri pada daerah perenium dan panggul
3. Riwayat Kesehatan
a. Dahulu
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan : asma, DM, dll.
2. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular : TBC, hepatitis, PMS.
3. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria.

b. Sekarang
1. Ibu tidak sedang menderita penyakit keturunan : asma, DM, dll.
2. Ibu tidak sedang menderita penyakit menular : TBC, hepatitis, PMS.
3. Ibu tidak sedang menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria.

c. Keluarga
1. Keluarga ibu/bapak tidak ada yang menderita penyakit keturunan : asma, DM,
dll.
2. Keluarga ibu/bapak tidak ada yang menderita penyakit menular : TBC,
hepatitis, PMS.
 3. Keluarga ibu/ bapak tidak ada yang menderita penyakit jantung, ginjal,
hipertensi, malaria.

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
1. Menarche : 12 tahun
2. Siklus : 28 hari
3. Lama : 6 – 7 hari
4. Warna : merah
5. Jumlah : 3 – 4 kali per hari
6. Disminore : ada saat hari pertama saja
7. HPHT : 8 November 2008
8. HPL : 15 Agustus 2009

b. Riwayat Persalinan dan Kelahiran :

1) Riwayat Persalinan : spontan
 Indikasi :-
 Tanggal : Rabu, 12 Agustus 2009
 Pukul : 18.00 WIB
2) Jenis Kelamin : Perempuan
 BB : 3200 Gram
 PB : 50 Cm
 Keadaan anak : sehat
3) Proses Persalinan
a. Kala I :8 Jam
b. Kala II :½ jam
c. Kala III : 10 menit
d. Kala IV :2 Jam
e. Anesthesia yang digunakan : tidak ada
4) Jumlah perdarahan
a. Kala I : 20 cc
b. Kala II : 100 cc
c. Kala III : 100 cc
d. Kala IV : 50 cc
e. Total : 270 cc
5.) Penyunting dan komplikasi
a. Tekanan darah tinggi : -
b. Kejang :-
c. Infeksi :-
d. Lain-lain :-
6.) Tindakan / pengobatan pada masa persalinan : tidak ada
7.) Buang air kecil :5x
8.) Buang air besar : 1x

5. Riwayat KB
Ibu belum pernah menggunakan KB
 Riwayat Perkawinan
Jumlah Perkawinan : 1
Umur saat menikah : 23 tahun
Jumlah Anak :1

6. Pola Kehidupan sehari – hari

a. Pola nutrisi : makan 3x sehari porsi penuh ( nasi, sayur, lauk, buah),
minum 8gelas sehari ( air putih, teh, susu )
b. Pola Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 5 – 7 x sehari
c. Pola istirahat : siang 1 – 2 jam, malam 6 – 8 jam
d. Pola personal hygine : mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari
e. Pola aktivitas : ibu melakukan kegiatan rumah tangga sendiri
f. Pola seksual : 2 – 3 x seminggu
g. Pola beragama : ibu melakukan shalat 5 waktu

7. Data Sosial Budaya

Ibu tidak ada pantangan apa – apa
8. Data Psiko – sosial
Ibu rutin mengikuti kegiatan – kegiatan di masyarakat
9. Data Sosial Ekonomi
Ibu bergantung pada pendapatan suami
10. Pengambilan Keputusan
Ada pada suami
11. Pengetahuan ibu
a. Ibu sudah mengetahui cara mobilisasi diri.
b. Ibu sudah mengetahui cara merawat bayi.
c. Ibu sudah mengetahui manfaat ASI.

B. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan Umum : baik

2. Keadaan emosional : stabil
3. Kesadaran : composmetis
4. Tanda vital
 TD : 120/80 mm Hg
 Suhu : 37,50C
 Nadi : 80 x/detik
 RR : 24 x/detik
5. Status Present
Kepala : bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok, warna hitam
Muka : tidak pucat
Mata : sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis
Hidung : bersih, tidak ada pembesaran polip, discharge (-)
Telinga : bersih, discharge (-)
Mulut : bersih, tidak berjamur, caries gigi (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-)
 Dada : simetris, benjolan pada payudara (-)
Perut : terdapat linea nigrae
Genetalia : bersih, condiloma akuminata (-)
Anus : hemoroid (-)
Ekstremitas : baik, oedema (-), reflek patella ( + )

6. Status Obstetri
a. Mamae / Payudara
Pembesaran : Ada
Pengeluaran : Ada

b. Uterus
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi : Ada
Konsistensi : Keras
Posisi : Reffleksi
c. Genetalia
PPV : Lochea rubra
Warna : Merah segar
Bau : Amis
Jumlah : ± 20 cc
Konsistensi : Encer
d. Perineum : Utuh
e. Kandung kemih : Kosong

7. Pemeriksaan penunjang
a. Darah : Hemoglobin : tidak dilakukan, Leukosit : -
b. Urine : Tidak dilakukan
c. Lain-lain : Tidak dilakukan

LANGKAH II : INTERPRESTASI DATA

Dx : Ny. E usia 32 tahun P1 A0 Post partum hari pertama.

Dasar : - Partus spontan, tgl : 12 Agustus 2009, Pukul : 18.00 Wib

- Adanya lochea rubra

Masalah : Adanya ketidaknyamanan didaerah genitalia

Dasar : Adanya pengeluaran Lochea

Kebutuhan : - Perawatan masa nifas

- Pemberian pendidikan kesehatan pada ibu

 - Istirahat

LANGKAH III : MENGANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

LANGKAH IV : KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

LANGKAH V : PERENCANAAN

1. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri
4. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
5. Anjurkan ibu untuk mengompres didaerah yang terasa nyeri
6. Anjurkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase pada perut ibu

LANGKAH VI : PELAKSANAAN

1. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan perrawatan bayi secara mandiri
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
5. Menganjurkan ibu untuk mengompres didaerah yang terasa nyeri
6. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase pada perut ibu

LANGKAH VII : EVALUASI

1. Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi

2. Ibu bersedia beristirahat dengan cukup
3. Ibu bersedia melakukan perawatan bayi secara mandiri
4. Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif pada bayinya
5. Ibu bersedia untuk melakukan kompres pada daerah yang terasa nyeri
6. Ibu dan keluarga sudah melakukan masase pada perut ibu