UNIVERSITAS PADJADJARAN POB/14/KEP-UNPAD

KOMITE ETIK PENELITIAN Berlaku mulai:

RESEARCH ETHICS COMMITTE 24 Januari 2018
18. Telaah Laporan Kejadian Serius yang Tidak
Revisi ke-1
Diinginkan

Lampiran 1
FL/01-18
Hal. 1 dari 2
LAPORAN RINGKAS EFEK SAMPING OBAT YANG TIDAK DIPERKIRAKAN

Ketua Pelaksanan Peneliti: No Permohonan:  / - 

Judul Penelitian: No Protokol:
Nama obat/alat kedokteran yang diteliti: Laporan periode:
Sponsor: Dari …………………Sampai ……………….

No Uraian efek samping obat Tanggal Tanggal Mulai L/P Inisial Umur Serius Berhubungan Obat Lain Intervensi
yang tidak diperkirakan Kejadian dan berakhirnya denga yang
pengobatan Ya Tidak Menyertai/Di
n gunakan
Studi
Ya Tidak
   

   

   

   

Rev-24012018
 UNIVERSITAS PADJADJARAN POB/14/KEP-UNPAD
KOMITE ETIK PENELITIAN Berlaku mulai:
RESEARCH ETHICS COMMITTE 24 Januari 2018
18. Telaah Laporan Kejadian Serius yang Tidak
Revisi ke-1
Diinginkan

Komentar:

Ditelaah oleh: Tanggal:

Rev-24012018