SURAT PERJANJIAN ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM dr. SUYUDI PACIRAN

DENGAN
PT. ANTARMITRA SEMBADA
Nomor : ………………………………

Pada hari ini ............ tanggal .......... bulan ........... tahun............................. (.................)
diadakan perjanjian antara :

Nama :

Jabatan : Direktur

Alamat :

Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam dr. Suyudi Paciran,
selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA.

Nama :

Jabatan : KepalaCabang

Alamat :

Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama PT.......................................................................,

selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA;

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

 Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah rumah sakit yang memerlukan produk
farmasi untuk pelayanan terhadap pasien
 Bahwa PIHAK KEDUA adalah sebuah Pedagang Besar Farmasi yang antara lain
menjual, mengageni dan mendistribusikan produk-produk farmasi yang dibutuhkan
oleh rumah sakit:

Selanjutnya berdasarkan beberapa hal di atas, Pihak Pertama dan Pihak Kedua saling
menyatakan dan mengikatkan diri untuk setuju mengadakan Perjanjian Kerjasama
(selanjutnya disebut Perjanjian) mengenai pengadaan Produk dengan ketentuan dan pasal-
pasal sebagai berikut :

Pasal 1

Objek Perjanjian

1. PIHAK PERTAMA sebagai Pembeli menyatakan s etuju untuk membeli produk farmasi
dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA sebagai Penjual dengan ini menyatakan dan mengikatkan diri untuk
setuju menjual produk-produk farmasi berupa Obat Generik Berlogo (OGB), Obat
Generik Bermerek dagang dan alat-alat kesehatan yang selengkapnya tercantum
dalam lampiran I perjanjian ini kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

Jaminan Kepemilikan Produk

1. Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, PIHAK KEDUA menjamin bahwa dirinya

adalah merupakan penjual yang sah menurut hokum atas barang yang menjadi objek
perjanjian jual beli ini, menjadi penjual yang beritikad baik dan menjamin bahwa barang
yang dijualnya bebas dari beban dan resiko hukum apapun, dalam keadaan sama sekali
baru, baik dan tidak cacat tersembunyi.
2. PIHAK KEDUA bersedia melengkapi dokumen meliputi :
a. NPWP Perusahaan
b. Surat ijin Operasional perusahaan
c. KTP Apoteker
d. SIA/SIPA Apoteker

Pasal 3

Daftar Harga Produk

Harga beli produk adalah harga yang ditetapkan dan berlaku pada saat pembelian produk.

Page 2 of 11
 Pasal 4

Masa Berlaku Perjanjian

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ...................sampai dengan............... yaitu berlaku selama
2 (dua) tahun terhitung sejak perjajian ini di tandatangani kedua belah pihak.

Pasal 5

Pemesanan, Pengiriman dan Ketersediaan Produk

1. PIHAK KEDUA menjamin mutu dan kualitas produk serta memastikan kelancaran
pengiriman produk kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA akan mengirim produk yang dipesan berdasarkan surat pesanan dari
PIHAK PERTAMA.
3. Pengiriman dan penyerahan produk kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 2
(dua) hari sejak diterimanya surat pesanan.
4. Apabila terjadi kekosongan persediaan Produk di gudang PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KEDUA harus memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA.
5. Apabila terjadi force majure maka kedua belah pihak akan memberikan kebijakan
sesuai dengan kemampuan.

Pasal 6

Cara Pembayaran

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pembayaran sesuai dengan tagihan

dalam faktur dan sesuai dengan tanggal jatuh tempo pada faktur yang diterbitkan oleh
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menitipkan faktur asli selambat-lambatnya 1
(satu ) minggu sebelum tanggal jatuh tempo ke PIHAK PERTAMA.

Pasal 7

Lain-Lain

Page 3 of 11
 1. Apabila salah satu PIHAK memutuskan kontrak atau kerjasama ,maka harus ada
pemberitahuan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya.
2. Hal-hal yang belum diatu dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua
belah pihak pada perjanjian tambahan (Addendum) melalui perundingan dan
musyawarah untuk mufakat.
3. Terhadap perselisihan dan segala sengketa yang timbul akibat dari Perjanjian ini, para
pihak saling sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
4. Apabila musyawarah tidak dapat menyelesaikan perselisihan atau sengketa yang
terjadi, maka para pihak saling sepakat untuk menyelesaikan melalui peradilan
dengan memilih domisili hukum di wilayah kepaniteraan Pengadilan Negeri
Lamongan.
5. Perjanjian ini akan dievaluasi setiap 6 (enam) bulan yang meliputi ketersediaan
Produk, ketepatan layanan, harga produk yang hemat, kemudahan pembayaran dan
komitmen terhadap kesepakatan bersama. Jika penyimpangan telah terjadi dan
peringatan telah diberikan tetap tidak menjadi baik maka dapat dilakukan pemutusan
kerjasama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rsu dr. Suyudi Paciran Kepala Cabang PT.
…............................

................................
DrHartojo, Sp.PK(K)

Page 4 of 11