Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN MA’HAD AT-TAISIRIYAH

SMA IT AT-TAISIRIYAH
Keputusan DISDIK Sukabumi No. 421.3 / Kep-1154 / Disdik
Kp. Nenggeng RT 02/09 Ds. Cijengkol Kec. Caringin – Sukabumi
 (0266) 6542299  43154 e-mail: smait_yasmata@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ___________________________________________________
Kelas : ___________________________________________________
Nama Orang Tua : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
No. Tlp / HP : ___________________________________________________

Setelah dengan cermat dan teliti mengenai tata tertib yang berlaku di SMA IT At-Taisiriyah Kab.
Sukabumi, dengan ini SAYA menyatakan :
1. Memamhami serta menerima sepenuhnya ketentuan dan tata tertib yang berlaku di SMA IT At-
Taisiriyah
2. Akan menta’ati dan melaksanakan tata tertib yang berlaku di SMA IT At-Taisiriyah dengann
sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab
3. Bersedia menerima dan melaksanakan sanksi-sanksi yang diberikan oleh Pihak Sekolah, sebagai
peringatan yang dilakukan akibat dari kelalaian pribadi saya dalam menjalankan tata tertib di
lingkungan Yayasan Ma’had At-Taisisriyah
4. Berjanji untuk menghormati dan menjunjung tinggi peraturan dan tata tertib yang berlaku di
SMA IT At-Taisiriyah, demi menjaga kehormatan, nama baik sekolah dan untuk kepentingan diri
sendiri sebagai siswa ditempat saya menuntut ilmu
5. Menghormati semua saran, teguran dan maupun peringatan yang diberikan terhadap pribadi
saya, baik yang berasal dari Guru, Karyawan, maupun Pihak Sekolah baik secara lisan ataupun
tertulis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam kondisi sadar dan tidak mendapat
paksaan dalam pengisiannya. Semoga SURAT PERNYATAAN yang saya buat ini, dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui; Nenggeng, ....... Agustus 2018


Orang Tua/Wali Siswa Yang Membuat Pernyataan

(Nama Siswa)
____________________ _____________________

Mengetahui,
Kepala SMA IT At-Taisiriyah

Hasbu Burhanudin, S.IP., S.Pd.I