Anda di halaman 1dari 2

BIODATA PESERTA PS PDS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA


MALANG

TULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK

FOTO 3 X 4
BG Merah

1. NAMA LENGKAP : .........................................................………….

2. PERIODE MASUK : JANUARI TAHUN 2019

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : .........................................................………….

4. AGAMA : .........................................................………….

5. ALUMNUS S1 DARI : FAK.KEDOKTERAN UNIVERSITAS :

............................…… TAHUN LULUS.......………

6. SUMBER PEMBIAYAAN : 1. SENDIRI


2. BK KEMKES
3. KEMHAN
4. LPDP KEMKEU
5. LAIN-LAIN …………………………..

7. STATUS KEPEGAWAIAN : 1. PASCA PTT


2. PTT
3. PRA PTT
4. PASCA INTERNSIP
5. PNS
6. ABRI TNI ……………

8. ASAL INSTANSI : ……………………………………………….....

9. DISIPLIN ILMU : 1. ILMU BEDAH


2. ILMU PENYAKIT DALAM
3. PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN
RESPIRASI
4. PATOLOGI KLINIK
5. OBSTETRI GINEKOLOGI
6. ILMU KESEHATAN ANAK
7. RADIOLOGI
8. ILMU KESEHATAN THT - KL
9. ILMU KESEHATAN MATA
10. ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
11. NEUROLOGI
12. ILMU PENYAKIT JANTUNG & PEMBULUH
DARAH
13. ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
14. ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN
15. UROLOGI
16. PATOLOGI ANATOMI
17. MIKROBIOLOGI KLINIK
18. ILMU KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI

10. STATUS PERKAWINAN : 1. KAWIN


2. BELUM KAWIN
3. JANDA
4. DUDA

11. ALAMAT DI MALANG : ..............................................………………..

.................................................………………

12. TELEPON & HP : ..................................................………………

13. EMAIL : ........................................................................

14. GOLONGAN DARAH : …………………………………………………...

15. HOBBY : ..................................................………………

Malang, .....................................……

Yang bersangkutan,

(......................................................)