SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Trianasari, A.Md.Kep.

Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 28-Maret-1995
Nomor KTP/Identitas : 1610026803950002
Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ‘Aisyiyah Palembang
Jabatan yang dilamar : Rawat Inap
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Komplek Bougenville Blok.A1 No.04 RT.15 RW.04 Km 7
Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang
30152

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Pegawai Honorer atau sebagai Pegawai Swasta
3. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, Prekusor / Zat Adiktif
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi Penerimaan Pegawai Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Provinsi
Sumatera Selatan Jalur PNS dan Non PNS. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, 27 September 2017

Yang membuat pernyataan,

Rina Trianasari, A.Md.Kep

 Palembang, 27 September 2017

Kepada
Yth.Panitia Seleksi Terbuka Jalur PNS dan NON PNS RSUD Provinsi Sumatera Selatan
Di -
Palembang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rina Trianasari, A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 28-Maret-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ‘Aisyiyah
Palembang
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Kesehatan Sumatera Selatan.
Jabatan yang dilamar : Rawat Inap
Alamat :Komplek Bougenville Blok.A1 No.04 RT.15 RW.04 Km 7
Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang
30152
No Hp/ Telepon : 085279766272
Email : rinatrianasari28@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Provinsi Sumatera Selatan. Sebagai bahan pertimbangan,
saya lampirkan beberapa kelengkapan data yang diperlukan:

1. Surat lamaran bermaterai Rp.6000,-. yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jalur
PNS dan NON PNS RSUD Provinsi Sumatera Selatan dan ditandatangani.
2. Fotokopi SKCK yang di Legalisir.
3. Surat Pernyataan bermaterai Rp.6000,- yang di tandatangani.
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perawat (STR)
5. Daftar Riwayat Hidup.
6. Fotokopi Ijazah yang di Legalisir.
7. Fotokopi Transkip/Daftar Nilai yang di legalisir.
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
10. Pas photo berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
11. Fotokopi BTCLS dan Sertifikat Lainnya.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun semua data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan
Pegawai Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Provinsi Sumatera Selatan. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Rina Trianasari, A.Md.Kep

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Rina Trianasari

Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 28-Maret-1995

Umur : 22 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan

No. Telepon : 085279766272

Alamat Rumah : Dusun I RT 002 Tanjung Pinang II Kecamatan Tanjung Batu

Kabupaten Ogan Ilir.

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD Negeri 01 Tanjung Pinang Lulus 2006

2. MTS Jam’iyah Islmiyah Lulus 2009

3. SMA Negeri I Tanjung Batu Lulus 2012

4. DIII Keperawatan STIKES ‘Aisyiyah Palembang Lulus 2016

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Palembang, 27 September 2017

Rina Trianasari, A.Md.Kep