LAPORAN HASIL PENGAWASAN

FORM A
VERIFIKASI FAKTUAL AC DPTHP
PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN, DPD RI,
DPR RI, DPRD PROVINSI, DAN DPRD KABUPATEN
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN LEUWISARI
KABUPATEN TASIKMALAYA
Jl. Arjasari No. 09 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya 46464
Email: panwascamleuwisari@gmail.com Tlp/ HP: 085223256966
 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN LEUWISARI
KABUPATEN TASIKMALAYA
Jl. Arjasari No. 09 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya 46464
Email: panwascamleuwisari@gmail.com Tlp/ HP: 085223256966

Formulir Model A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 017/LHP/PM.00.00/XII/2018

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang Diawasi : Penyempurnaan DPTHP2
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ridla Rasyid, S.Pd
c. Jabatan : Pencegahan Hubungan Antar Lembaga
d. Nomor Surat Tugas : 034/BAWASLU-JB.18.28/ST/KP/XII/2018
e. Alamat : Jl. Arjasari No 9 Desa Arjasari Kecamatan
Leuwisari
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Verifikasi Faktual Daftar Pemilih
AC.DPTHP
b. Tujuan : Memastikan data pemilih DPTHP2 di lapangan
c. Sasaran : Pemilih AC.DPTHP
d. Waktu dan Tempat : Rabu - Sabtu, 5 - 8 Desember 2018
Jl. Raya Cijoho Kp. Cijoho Desa Arjasari

URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

III. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………
d. Pelaku : ……………………………………………
e. Alamat : ……………………………………………

2. Saksi – saksi
a. Nama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
b. Nama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

3. Alat Bukti
a. ……………………….
b. ……………………….

4. Barang Bukti:
a. ..................................................
b. ..................................................
c. ...................................................
 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN LEUWISARI
KABUPATEN TASIKMALAYA
Jl. Arjasari No. 09 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya 46464
Email: panwascamleuwisari@gmail.com Tlp/ HP: 085223256966

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran

Panwaslu Kecamatan Leuwisari bersama PPD Se-Kecamatan Leuwisari melakukan
verifikasi factual ke lapangan terkait daftar pemilih baru atau tambahan dari DPT pilgub
2018. Hasil verifikasi tersebut semua sampling yang kami tentukan terlebih dahulu
semuanya benar adalah pemilih yang terdaftar di DPTHP2 dan tidak ada terjadi pelanggaran.

6. Fakta dan Keterangan

Berdasarkan hasil pengawasan yang dilakukan oleh Panwascam Leuwisari dan juga
PPD masing-masing Desa untuk melaksanakan verifikasi factual di lapangan terkait hasil
Pleno DPTHP2 oleh PPK. Panwas mengambil sampling sebanyak 5% dari pemilih baru/
tambahan yang merupakan perubahan dari DPT Pilgub ke DPTHP2 dengan rincian sebagai
berikut:
JUMLAH VERIFIKASI 5% DARI PEMILIH AC.DPT

NO DESA JUMLAH AC. DPT 5% AC. DPT

1 ARJASARI 226 13
2 CIAWANG 192 10
3 CIGADOG 105 6
4 JAYAMUKTI 103 6
5 LINGGAMULYA 101 6
6 LINGGAWANGI 146 8
7 MANDALAGIRI 43 3
TOTAL 916 52

Diambil 5% dari masing-masing desa dengan pembulatan semuanya ke atas. Sampling

diambil dari dua TPS dengan jumlah pemilih barunya terbanyak di masing-masing Desa.
Hasil Verifikasi di lapangan diperoleh hasil bahwa ke semua sampling daftar pemilih
tersebut benar masuk ke dalam DPTHP2. Verifikasi dilakukan dengan mencocokan KK
serta KTP dengan By Name By Adres yang ada pada DPTHP2.

7. Analisa
Berdasarkan :
a. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum Pasal 56 tentang tugas
PPS poin “c. melakukan perbaikan dan mengumumkan hasil perbaikan daftar pemilih
sementara”.
b. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum Pasal 220 poin 1 yang
berbunyi: “Dalam hal pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 219 ditemukan
unsur kesengajaan atau kelalaian anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota,
PPK, PPS, dan PPLN yang merugikan Warga Negara Indonesia yang memiliki hak
pilih, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, dan Bawaslu Kabupaten/Kota serta Panwaslu
Kecamatan, Panwaslu Kelurahan/Desa, Panwaslu LN, dan Pengawas TPS
menyampaikan temuan tersebut kepada KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota,
PPK, PPS, dan PPLN”.
 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN LEUWISARI
KABUPATEN TASIKMALAYA
Jl. Arjasari No. 09 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya 46464
Email: panwascamleuwisari@gmail.com Tlp/ HP: 085223256966

c. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum Pasal 489 Tentang
Ketentuan Pidana Pemilu yang berbunyi “Setiap anggota PPS atau PPLN yang dengan
sengaja tidak mengumumkan dan/ atau memperbaiki daftar pemilih sementara setelah
mendapat masukan dari masyarakat dan/ atau peserta pemilu sebagaimana dimaksud
pasal 206, pasal 207, dan pasal 213 dipidana dengan pidana penjara paling lama 6
(enam) bulan dan denda paling banyak Rp. 6000.000,00 (enam juta rupiah ”.
d. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum Pasal 510 yang
berbunyi: “setiap orang yang dengan sengaja menyebabkan orang lain kehilangan hak
pilihnya dipidana dengan pidana penjara paling lama 2 (dua) tahun dan denda paling
banyak Rp. 24.000.000,00 (dua puluh empat juta rupiah)”.
e. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum Pasal 512 yang
berbunyi: “Setiap anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, PPK, PPS,
dan/atau PPLN yang tidak menindaklanjuti temuan Bawaslu, Bawaslu Provinsi,
Bawaslu Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan, Panwaslu Kelurahan/Desa, dan/atau
Panwaslu LN dalam melakukan pemutakhiran data Pemilih, penyusunan dan
pengumuman daftar pemilih sementara, perbaikan dan pengumuman daftar pemilih
sementara hasil perbaikan, penetapan dan pengumuman daftar pemilih tetap, daftar
pemilih tambahan, daftar pemilih khusus, dan/atau rekapitulasi daftar pemilih tetap
yang merugikan Warga Negara Indonesia yang memiliki hak pilih sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 220 ayat (2), dipidana dengan pidana penjara paling lama 3
(tiga) tahun dan denda paling banyak Rp36.000.000,00 (tiga puluh enam juta rupiah”.
f. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2018 Tentang Penyusunan Daftar
Pemilih di dalam Negeri dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum BAB II Pasal 3 yang
berbunyi: “Warga Negara Indonesia yang pada hari pemungutan suara genap berumur
17 (tujuh belas) tahun atau lebih, sudah kawin, atau sudah pernah kawin mempunyai
hak memilih.”.

Atas dasar tersebut hasil dilapangan tidak ditemukan pelanggaran dalam penyusunan
DPTHP2.

Leuwisari, 8 Desember 2018

Pelaksana Tugas,

RIDLA RASYID, S.Pd

Lampiran 1
Surat Tugas
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN LEUWISARI
KABUPATEN TASIKMALAYA
Jl. Arjasari No. 09 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya 46464
Email: panwascamleuwisari@gmail.com Tlp/ HP: 085223256966

SURAT TUGAS
Nomor : 034/BAWASLU-JB.18.28/ST/KP/XII/2018

Dasar : 1. Undang - Undang Nomor 07 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan

Umum;
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2018 Tentang Penyusunan
Daftar Pemilih di dalam Negeri dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum
3. Peraturan Badan Pengawas Pemilu Umum Nomor 07 Tahun 2018 Tentang
Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran Pemilu,
4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 24 Tahun 2018 Tentang
Pengawasan Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar Pemilih dalam
Pemilihan Umum
5. Surat Tugas ini dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2018.

MENUGASKAN
Kepada : Nama : Ridla Rasyid, S.Pd
Jabatan : Divisi Pencegahan dan Hubungan Antar Lembaga

Untuk : Pengawasan Alat Peraga Sosialisasi Di Wilayah Desa Se-Kecamatan Leuwisari.

Ditetapkan di : Leuwisari
Pada Tanggal : 5 Desember 2018

PANITIA PENGAWASAN PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN LEUWISARI
Ketua,

AGUS SURYANATA
Lampiran 2
Dokumentasi
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN LEUWISARI
KABUPATEN TASIKMALAYA
Jl. Arjasari No. 09 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya 46464
Email: panwascamleuwisari@gmail.com Tlp/ HP: 085223256966

DOKUMENTASI KEGIATAN PENGAWASAN

Lampiran 3
Data Sampling DPTHP2