DETASEMEN KESEHATAN WILAYAN 04.04.03 No. RM : …………………………….

RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR SALATIGA Nama : …………………………….

Jl. Dr. Muwardi No. 50 salatiga Telp (0298) 314616 Tgl lahir : …………………………….

ASESMEN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

RUANG : KELAS : JENIS KELAMIN : Laki laki Perempuan
Tanggal : …………………………..…………… Dokter Operator : ……………………………………
Ruang OK/Urutan ke : ………… / …………..……………… Asisten Operator : 1.…………………2…………..…
Diagnosa Pre Operasi : …………………………..…………… Instrumen : ……………………………………
Diagnosa Paska Operasi : …………………………..…………… Dokter Anestesi : ……………………………………
Tindakan Operasi : …………………………..…………… Asisten Anestesi : ……………………………………
Kirim PA : …………………………..…………… On Loop/Sirkulair : 1.…………………2…....……..…
Operasi Mulai Pukul : …………………WIB Operasi Selesai Pukul : …………………WIB
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
DATA FOKUS JAM-PARAF-NAMA
SUBJEKTIF OBJEKTIF Pre Intra Paska
Pasien/keluarga banyak bertanya tentang
Komposmentis
kegagalan dari operasi
Pasien/keluarga banyak tanya tentang
Apatis
prosedur operasi
Pasien mengatakan takut kematian Somnolen
Pasien mengatakan mual Delerium
Pasien mengatakan sesak nafas Sopor
Pasien mengatakan dingin Koma
Pasien mengtakan nyeri Skala
Perokok Narkotik Alkoholik
OBJEKTIF Pre Intra Paska
Gelang Identitas TBC Paru Pasien Menyeringai
Informed Consent HIV Suara Bergetar
Hasil
DM
Laboratorium Tanda-tanda Vital
Hasil Foto Hepatitis B-C
TD……. N……….x/meni
Persediaan Darah Menggigil
mmHg t
RR…...x/
Lavement Menangis S………°C
menit
TD…….
Puasa Pucat N……..x/menit
mmHg
Nada Suara RR…...x/
Mandi Keramas S………°C
Dalam menit
TD…….
Asma Pasien Gemetar N……..x/menit
mmHg
Pandangan RR…...x/
Asesori S………°C
Kosong menit
Pemeriksaan Tampak
Jantung Tegang
Protesa Akral DIngin
Posisi Lebar Luka Jenis Luka
Operasi………… …………....cm Op………………
Terpasang Netral Pasien Tidak Sekresi Lendir
ESU Sadar GA Meningkat
Menggunakan ∑ Perdarahan Tidak Ada Reflek
ESU …................cc Batuk
Gerakan Lokasi
Suara Nafas Ngorok
Berlebihan ………………
 JAM-PARAF-NAMA
DAFTAR MASALAH RENCANA KEPERAWATAN (TUJUAN)
Pre Intra Paska
Takur pasien tidak terjadi/keluarga
Risiko takut
hilang/berkurang
Cemas pasien/keluarga tidak
Risiko cemas
terjadi/hilang/berkurang
Risiko cedera jatuh Cedera jatuh tidak terjadi
Risiko inefektif bersihan
Inefektif bersihan jalan nafas tidak terjadi
jalan nafas
Risiko aspirasi Aspirasi tidak terjadi
Risiko infeksi Resti terjadi dapat diminimalisir
Risiko perdarahan Resiko gangguan keseimbangan cairan
tidak terjadi
Risiko cedera combustio Resti combustio tidak terjadi
Risiko nyeri Gangguan keseimbangan cairan &
elektrolit tidak terjadi
Risiko divisit cairan Resti terjadi aberasi kulit
Risiko syok Resti tercabutnya drainage tidak terjadi
Risiko cedera benda asing Resti tertinggalnya alat/barang habis
pakai tidak terjadi
Risiko hipotermi Nyeri tidak terjadi/hilang/berkurang
JAM-PARAF-NAMA
TINDAKAN KEPERAWATAN

Pre Intra Paska

Mengucapkan salam pada pasien/keluarga Menghitung intrumen pre intra paska op

Memperkenalkan nama dan identitas diri Menghitung barang habis pakai

Menjelaskan tentang prosedur operasi Memonitor intake & out put

Menjelaskan fasilitas kamar operasi Monitor program pemberian cairan IV

Memberikan dukungan pada pasien dan keluarga Memonitor TTV

Menganjurkan pasien/keluarga untuk berdoa Memonitor drainage

Mempersilahkan keluarga menunggu di ruang tunggu Memindahkan pasien dengan aman

Mendampingi dan memfiksasi pasien Anjurkan mengeluarkan lendir efektif

Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan Menghitung jumlah perdarahan

Memasang selimut hangat pada pasien Sing in

Melakukan scrubing, gowning, gloving Time out

Menganjurkan untuk tidak mengejan Sing out

Mendesinfeksi area operasi dengan povidon iodine 10% Memasang drap sterile area operasi

JAM-PARAF-NAMA
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
Pre Intra Paska
Tingkat risiko cedera jatuh……………….....
Tingkat nyeri …………………………………
 HITUNGAN SELAMA OPERASI
Keteranga
Jenis Awal Tambahan Akhir Kejadian Penting Selama Operasi
n
Gunting Jaringan
Gunting Anatomi
Pinset Anatomi
Pinset Cirughis
Kochker
Valvuder
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
Keterangan
Perawat
Pra Operasi

Intra Operasi

(…………………………………………………………..)
Paska Operasi Tandatangan dan Nama Lengkap